Tương tác thuốc và ứng dụng trong điều trị

 

TS.DS. Nguyễn Hữu Đức

Đại học Y Dược TP.HCM  

 

I. TƯƠNG TÁC THUỐC LÀ G̀?

Tương tác thuốc (Drug Interactions) là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc, thuốc này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc kia đưa đến hậu quả có lợi, bất lợi đối với cơ thể người dùng thuốc.

Quá tŕnh tương tác thuốc có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:

 

Các nhà điều trị chủ động phối hợp thuốc nhằm khai thác tương tác thuốc theo hướng có lợi.

 · Tăng hiệu quả điều trị.

 · Giảm tác dụng phụ.

 · Giải độc thuốc (điều trị ngộ độc)

 

II. LƯU Ư TRÁNH CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI

A. Tương tác thuốc dược động học:

- Giai đoạn hấp thu :

·  Cản trở sự hấp thu: Các loại thuốc kháng acid chứa Al, Mg (nên uống thuốc khác cách xa ít nhất 2 giờ) than hoạt, kaolin, cholestyramin.

·  Thay đổi nhu động ruột:  Thuốc tẩy nhuận làm các thuốc khác vận chuyển nhanh quá, không hấp thu vào máu được.

·  Thay đổi hệ tạp khuẩn ruột: Erythromycinlàm tăng độc tính của digoxin v́ b́nh thường digoxin bị chuyển hóa bởi hệ vi khuẩn đường ruột 40% không c̣n hoạt tính, vi khuẩn đường ruột bị erythromycin tiêu diệt sẽ làm cho digoxin hoạt tính hấp thu vào máu nhiều hơn.

- Giai đoạn phân bố:

Thuốc - protein/huyết tương (dự trữ) Û thuốc tự do (cho tác dụng).

Khi hai thuốc cùng liên kết với protein/huyết tương, thuốc có ái lực liên kết lớn hơn sẽ đẩy thuốc kia ra thành dạng tự do làm tăng nồng độ gây độc tính. Lưu ư các thuốc có phạm vi điều trị hẹp và có tỷ lệ liên kết với protein cao (trên 80%) dễ bị tương tác gây độc tính: Phenytoin (90%), Tolbufamid (96%), Warfarin (99%). Nếu dùng chung phenylbutazon với warfarin sẽ làm tăng tác dụng chống đông của warfarin.

- Giai đoạn chuyển hóa:

Hấp thu

Chuyển hóa

Đào thải

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

 

THUỐC

·          Oxy hóa

·          Khử hóa

·          Thủy giải

- Phản ứng liên hợp (glucuronic,  acetyl hóa …)

 

     CHUYỂN
     HOÁ CHẤT

- Mất hoạt tính

- Tăng độc tính

ENZYM:

CYTOCROM – P450

Thuốc gây cảm ứng enzym (enzyme induction: phenylbutazon) làm giảm hoạt tính trị liệu của thuốc dùng đồng thời (digoxin, phenytoin, propanolol, quinidin).

Thuốc ức chế enzym (enzyme inhibition: cimetidin, ketoconazol) làm tăng độc tính của thuốc dùng đồng thời (diazepam, terfenadin).

Lưu ư: DỊCH NƯỚC BƯỞI ức chế enzym cytochrom P-450 gây tương tác bất lợi với nhiều thuốc.

- Giai đoạn đào thải:

·        Thay đổi pH nước tiểu: Kháng acid (NaHCO3) gây kiềm hóa nước tiểu làm giảm sự thải trừ các thuốc là alcaloid (quinidin, theophyllin…) dẫn đến nguy cơ quá liều. Ngược lại, vitamin C liều cao gây acid hóa nước tiểu làm tăng thải trừ các thuốc alcaloid dẫn đến giảm tác dụng.

·        Tương tranh trong sự bài tiết ở ống thận:  Probenecid tương tranh trong sự bài tiết với penicillin làm kéo dài thời gian tác dụng của penicillin. Ngược lại, probenecid tương tranh với cephaloridin lại làm tăng độc tính của kháng sinh này.

B. Tương tác dược lực học

Đây là những tương tác xảy ra tại các thụ thể (receptor) của thuốc, có thể trên cùng receptor hoặc trên các receptor khác nhau, dẫn đến thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc (tăng hoặc giảm).

·        Tương tác đối kháng:

Là tương tác xảy ra giữa hai thuốc làm giảm hoặc mất tác dụng.

Thường được sử dụng để giải độc thuốc (naloxon giải độc morphin). Những trường hợp c̣n lại thuộc về loại phối hợp chống chỉ định.

Đối kháng cạnh tranh: Khi có sự tranh giành tại thụ thể (pilocarpin – atropin). Pilocarpin làm hẹp đồng tử trong khi atropin làm giăn đồng tử.

Đối kháng không cạnh tranh: Chất đối kháng tác động vào loại thụ thể khác (caffein – diazepam). Caffein gây kích thích trong khi diazepam gây ức chế hệ thần kinh trung ương.

Lưu ư: với kháng sinh, không phối hợp KS diệt khuẩn (penicillin) với KS hăm khuẩn (tetracyclin, cloraphenicol…) v́ đối kháng.

·        Tương tác hiệp lực:

Là tương tác xảy ra giữa hai thuốc làm tăng tác dụng.

Đây là tương tác được khai thác rất nhiều trong điều trị.

Phân biệt:

Hiệp lực bổ sung (Siemmation):

Hai thuốc tác động ở hai thụ thể khác nhau khi phối hợp, hợp tính phối hợp bằng tổng hoạt tính của mỗi thuốc khi dùng riêng lẻ.

 

Tác dụng :

C = A + B                   C = Hoạt tính của A + B

                                    A = Hoạt tính thuốc A

                                    B = Hoạt tính thuốc B

Ví dụ: Codein + paracetamol. Paracetamol chỉ dùng giảm đau bậc 1, kết hợp với codein giảm đau bậc 2.

 

Hiệp lực cộng (Addition):

       Hai thuốc cùng tác động trên 1 thụ thể khi phối hợp, hoạt tính phối hợp bằng tổng hoạt tính của mỗi thuốc khi dùng riêng lẻ.

         

 

 

 

 

 

 

           Ví dụ : NSAID + paracetamol ® giảm đau do viêm

 

Hiệp lực bội tăng  (synergism, potentiation):

Hoạt tính phối hợp của hai thuốc lớn hơn tăng hoạt tính của mỗi thuốc khi dùng riêng lẻ.

 

  

 

 

 

 

 

 

HĂM KHUẨN  +  HĂM KHUẨN  à  DIỆT KHUẨN

             (Sulfamethoxazol         +  Trimethoprim   =  Co – trimoxazol)

   DIỆT KHUẨN  + DIỆT KHUẨN  à  DIỆT KHUẨN MẠNH HƠN

 ( Penicillin  + Aminosid  à nhiễm khuẩn nặng) 

 

III. TẬN DỤNG CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CÓ LỢI

·        Bằng các dược phẩm có sự phối hợp sẵn: để đạt tương tác hiệp lực

Các thuốc cùng loại:

BACTRIM : Sulfamethoxazole + Trimethoprim.

RODOGYL: Spiramycin + mefronidazol

RIFATER: Rifampicin + isoniazid + pyrazimamid

Các thuốc khác loại:

ECAZIDE:       captopril + hydroclorothiazid

ARTHROTEC: diclofenac + misoprostol

MODOPAR:       benserazid + levodopa

PRIMAXIN:      cilastin + imipenem

AUGMENTIN:  acid clavulanic

GASTROSTAT: hợp chất lismuth + tetracyclin + metronidazol.

 

·        Phối hợp trong điều trị:

Nhằm giảm bớt tác dụng phụ:

(trihexyphenidyl trị hội chứng ngoại tháp do haloperidol gây ra).

(vitamin B6 cải thiện t́nh trạng viêm dây TK ngoại biên do INH).

Nhằm gia tăng hiệu quả điều trị: