Thoái hóa khớp

PGS.TS. Nguyễn Thị Bay

1. Đại cương

Thoái hóa khớp (THK) là bệnh mạn tính thường gặp ở người trung niên và người có tuổi, xảy ra ở mọi chủng tộc, mọi thành phần của xă hội, ở tất cả các nước và phụ nữ nhiều hơn nam giới.

. Thống kê củaWHO cho thấy có 0,3  0,5% dân số bị bệnh khớp lư về  khớp th́ trong đó có 20% bị thoái hóa khớp. Ở Mỹ: 80% trên 55 tuổi bị thoái hóa khớp. Ở Pháp: Thoái hóa khớp chiếm 28% số bệnh về xương khớp. Ở Việt Nam: thoái hóa khớp chiếm 10,41% các bệnh về xương khớp.

. Có sự liên quan chặt chẽ giữa thoái hóa khớp và tuổi tác

-  15 – 44 tuổi: 5% người bị thoái hóa khớp

- 45 – 64 tuổi: 25 – 30% người bị thoái hóa khớp

- Trê 65 tuổi: 60 – 90% người bị thoái hóa khớp.

. Và các vị trí thường bị thoái hóa:

- Cột sống thắt lưng 31,12%

- Cột sống cổ                       13,96%

- Nhiều đoạn cột sống          07,07%

- Gối                                    12,57%

- Háng                                 08,23%

- Các ngón tay                     03,13%

- Riêng ngón tay cái  02,52%

- Các khớp khác                  01,87%

Người ta thường coi thoái hóa khớp là bệnh lư do hậu quả của quá tŕnh tích tuổi và sự chịu lực tác động thường xuyên lên khớp. Thoái hóa  khớp gây đau và biến đổi cấu trúc khớp dẫn đến tàn phế làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và c̣n là gánh nặng cho kinh tế gia đ́nh và toàn bộ xă hội Thoái hóa khớp nếu được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có thể làm chậm phát triển của bệnh, giảm triệu chứng đau đớn, giúp duy tŕ cuộc sống hoạt động.

2. Nguyên nhân

Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ các thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt tích, bao khớp.. Thường xảy ra ở các khớp chịu lực nhiều như: cột sống, gối, gót. Đây là t́nh trạng xảy ra do sự mất quân b́nh giữa sự tái tạo sụn và sự thoái hóa sụn, là một bệnh lư phức tạp diễn tiến 2 quá tŕnh song song.

. Một là sụn thoái hóa phá hủy dần sụn khớp phủ trên bề mặt xương cùng với thay đổi cấu trúc khớp.

. Và hai là hiện tượng viêm những tổ chức cận khớp. Sự thoái hóa sụn khớp gây hạn chế vận động.

Hiện tượng viêm gây triệu chứng Đau – Xung huyết và giảm hoạt động khớp. Nguyên nhân thường do:

2.1. Sự lăo hóa

Theo qui luật của tự nhiên, ở người trưởng thành khả năng sinh sản và tái tạo sụn giảm dần và hết hẳn. Các tế bào sụn với thời gian tích tuổi lâu dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysaccharide sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm.

2.2.Yếu tố cơ giới

Là yếu tố thúc đẩy quá tŕnh thoái hóa nhanh Yếu tố cơ giới thể hiện ở sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp hoặc đĩa đệm là yếu tố chủ yếu trong thoái hóa khớp thứ phát, nó gồm:

. Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén b́nh thường của khớp và cột sống.

. Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, viêm, u, loạn sản hay làm thay đổi h́nh thái, tương quan của khớp và cột sống.

. Sự tăng trọng quá tải: tăng cân quá mức do béo ph́, do nghề nghiệp.

2.3. Các yếu tố khác

. Di truyền: cơ địa già sớm.

. Nội tiết: măn kinh, tiêu đường, loăng xương do nội tiết, do tuốc.

. Chuyển hóa: bệnh goutte.

Theo nguyên nhân, có thể phân biệt hai loại thoái hóa khớp.

. Nguyên phát: nguyên nhân chính là do sự lăo hóa, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi, mức độ không nặng.

. Thứ phát: phần lớn là do nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường trẻ dưới 40 tuổi) khu trú một vài vị trí nặng và phát triển nhanh.

3. Các biểu hiện bệnh lư lâm sàng và cận lâm sàng

3.1. Lâm sàng:

3.1.1. Đau

Đau ở vị trí khớp bị thoái hóa, đau tại chỗ ít khi lan (ngoại trừ ở cột sống khi có chèn ép rễ và dây thần kinh.

. Đau âm ỉ, ở cột sống có thể có cơn đau cấp. Đau thường xuất hiện và tăng khi vận động hay thay đổi tư thế. Thường xuất hiện từng đợt kéo dài rồi giảm và hết, sau đó lại xuất hiện đợt khác sau khi vận động nhiều.

. Đau nhiều có co cơ phản ứng.

3.1.2. Hạn chế vận động

Các động tác của khớp bị thoái hóa có hạn chế, mức độ hạn chế không nhiều và có thể chỉ hạn chế một số động tác. Hạn chế động tácchủ động và thụ động. Do hạn chế vận động cơ vùng thương tổn có thể bị teo. Một số bệnh nhân có dấu hiệu “phá rỉ khớp” vào buổi sáng hoặc lúc mới bắt đầu hoạt động.

 3.1.3. Biến dạng

Không biến dạng nhiều như ở các khớp khác (viêm khớp, goutte). Biến dạng ở đây do các gai xương mọc thêm ở đầu xương; ở cột sống biến dạng h́nh thức gù, vẹo, cong, lơm

3.1.4. Các dấu hiệu khác

. Teo cơ: do ít vận động

. Tiếng lạo xạo khi vận động: ít giá trị v́ có thể thấy ở người b́nh thường hoặc ở các bệnh khác.

. Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng xung huyết và tiết dịch ở màng hoạt dịch.

3.2. Cận lâm sàng:

3.2.1. X quang có ba dấu hiệu cơ bản

. Hẹp khe khớp: Hẹp không đồng đều, bờ không đều. Ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm. Hẹp nhưng không dính khớp.

. Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hơm khớp, mâm đốt sống có h́nh đậm đặc, thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.

. Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giám giữa xương sụn và màng hoạt dịch, ở ŕa ngoài của thân đốt sống. Gai xương có h́nh thô và đậm đặc.

3.2.2. Các xét nghiệm khác

. Các xét nghiệm toàn thân không có ǵ thay đổi.

. Dính khớp: biểu hiện tính chất tràn dịch cơ giới có màu vàng chanh, các thành phần cũng tương đối ở mức b́nh thường.

. Nội soi khớp: chỉ mới soi được ở khớp gối. Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp, phát hiện các mảnh vụn rơi trong ổ khớp.

. Sinh thiết màng hoạt dịch: thấy các hiện tượng sung huyết và xơ hóa.

4. Điều trị và pḥng bệnh

4.1. Nguyên tắc:

Không có thuốc điều trị quá tŕnh thoái hóa, chỉ có thể điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng và pḥng bệnh bằng cách ngăn ngừa, hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống.

4.2. Các phương pháp điều trị

4.2.1. Nội khoa: Dùng các thuốc giảm đau - chống viêm

4.2.2. Các phương pháp không dùng thuốc:

. Các bài thể dục cho từng vị trí thoái hóa

. Điều trị bằng tay: xoa bóp – kéo nắn, ấn huyệt, tập vận động thụ động

. Điều trị bằng nước khoáng.

. Sử dụng các dụng cụ chỉnh h́nh

4.2.3. Điều trị ngoại khoa

. Chỉnh lại dị dạng các khớp bằng cách đục và khoét xương.

. Điều trị thoái vị đĩa đệm bằng cách cắt ṿng cung sau hay lấy phần thoái vị.

4.3. Pḥng bệnh

Trong cuộc sống hàng ngày

. Chống các tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt.

. Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột và sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách, nâng...

. Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.

. Chống béo ph́ bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp.

Khám trẻ em, chữa sớm bệnh c̣i xương, các tật về khớp (ṿng kiềng, chân cong). Phát hiện sớm các dị tật của xương, khớp và cột sống để có biện pháp sớm, ngăn ngừa thoái hóa khớp thứ phát.

4.4. Phác đồ điều trị thoái hóa khớp bằng YHCT

Bất cứ người bệnh được chẩn đoán thoái hóa khớp xương ở giai đoạn nào cũng nên áp dụng từng bước lần lượt từ thấp đến cao dần theo phác đồ, dù bệnh đă lâu và đă được can thiệp bằng nhiều phương pháp điều trị trước, cũng không nên áp dụng nhảy vọt vào ngay các công đoạn sau

4.1.1. Đối với thoái hóa khớp gối:

. Bắt đầu điều trị: Tạm gọi là bước 1

- Hướng dẫn người bệnh biết cách bảo vệ khớp:

Khớp gối là một trong những khớp lớn chịu lực cho hoạt động của khối nặng cơ thể, cần phải hỗ trợ và bảo vệ khi vận động đi lại hằng ngày.

@ Dùng băng thun quấn ngang diện khớp khi phải đi và đứng lâu

@ Xoa nhẹ phần đùi trên khớp và phần cẳng chân dưới khớp khi ngồi và khi nằm giúp tăng cường tuần hoàn đến khớp.

- Dùng miếng lót đệm trong giày bên khớp đau

- Đi gậy: Khuyên dùng gậy giúp lực khi đi lại trong trường hợp đau nhiều hay đă có tràn dịch khớp.

- Tập luyện:

@ Tập vận động tầm khớp gối: vận động nhẹ, chậm theo góc gập và duỗi khớp gối, cố tăng từ từ để làm giảm dần giới hạn khớp do đau.

@ Tập cho sự linh hoạt của khớp: tư thế nằm, cử động khớp theo tầm co, duỗi, và xoay, nhưng động tác nhanh hơn vận động tầm.

- Giảm cân (nếu có béo ph́), theo chế độ ăn uống đúng mực.

- Châm cứu: On châm tại chỗ và vùng lân cận, châm bổ Quan nguyên, Khí hải, Tam âm giao.

- Chưa sử dụng thuốc.

      . Bước 2 (sau 4 tuần điều trị của bước 1):

Nếu áp dụng theo liệu pháp 1 đạt hiệu quả tốt, người bệnh giảm đau, giảm giới hạn vận động, tiếp tục dùng thêm 4 tuần và sau đó rút dần các phương pháp tác động: như ngừng châm cứu, ngừng quấn băng, và tei61p tục các biện pháp c̣n lại cho tới khi ổn định hoặc mức độ chấp nhận được.

Nếu biện pháp trên không hiệu quả, vẫn đau nhiều khi vận động, tiếp tục bước 2:

- Dùng tất cả như liệu pháp 1 và thêm:

- Dùng nhiệt: Chườm ấm quanh khớp đau

- Trường hợp có tràn dịch khớp gối: Quấn băng thun khi hoạt động, sinh hoạt, chỉ tháo ra khi nghỉ, ngủ...

- Thuốc dùng ngoài: Xoa bóp khớp đau bằng rượu thuốc

- Dùng thêm thuốc YHCT

Công thức 1: Lá lốt 20g, Dây đau xương 20g, Mắc cở 20g, sắc uống mỗi ngày hoặc tự sao tẩm thành dạng trà để tiện sử dụng mỗi ngày.

Công thức 2: Lá lốt 10g, Mắc cở 12g, Quế chi 8g, Thiên niên kiện 8g, Cỏ xước 12g, Thổ phục linh 12g, Sài đất 10g, Hà thủ ô 12g, Sinh địa 18g. Dùng ở dạng thuốc sắc mỗi ngày một thang.

. Bước 3 (tức sau 8 tuần)

- Nếu hiệu quả: tiếp tục dùng thêm 4 tuần và ngưng dần các tác động điều trị.

- Nếu không hiệu quả theo chiều hướng có giảm nhưng giảm không nhiều. Áp dụng liệu pháp 1, tăng cường xoa bóp bấm huyệt bằng rượu xoa bóp (Hoặc dầu salicylate).

Bó thuốc ngoài khớp sưng: Dùng các loại như dây đau xương, lá lốt tươi, gừng, lưỡi hổ... giă nát, sao lên với dấn - rượu, bó ngoài khớp sưng khi hỗn hợp c̣n nóng, nguội lấy ra sao cho nóng rồi lại bó tiếp, liên tục 1 tuần đến 10 ngày cho giảm sưng và giảm đau tại chỗ.

@ Dùng các công thức thuốc sau:

Công thức 1: Xuyên khung 8, Đương quy 8, Sinh địa hoặc Thục địa 30g, Xích thược 10, Đào nhân 6g, Hồng hoa 6g, Độc hoạt 12g, Tang kư sinh 8g, Quế chi 8g, Ngưu tất 12g, Đỗ trọng 8g, Cam thảo 6g.

. Bước 4 (sau 12 tuần kể từ lúc bắt đầu)

- Nếu hiệu quả: Tiếp tục dùng thêm 4 hoặc 8 tuần và ngưng dần các liệu pháp can thiệp.

- Nếu không hiệu quả: Phối hợp các phương pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc như bước 3, thêm 1 đến 2 loại kháng viêm giảm đau non – steroid của Tây Y. Nếu sau 2 tuần vẫn không hiệu quả, phối hợp điều trị ngoại khoa.

4.4.2. Đối với thoái hóa khớp cột sống thắt lưng:

Bước 1:

- Tập luyện: Tập các phương pháp dưỡng sinh như: vặn cột sống ngược chiều, động tác tam giác.

- Xoa bóp vùng thắt lưng với dầu hoặc rượu xoa, bấm day ấn huyệt trên điểm đau.

- Chườm muối nóng vào thắt lưng

- Châm cứu: Hoa đà giáp tích đoạn L2 – L5 – S1

                        Châm a thị huyệt

Có thể thêm các huyệt như Đại trường du, Mệnh môn, Dương quan.

- Thuốc: Có thể chưa dùng đến

- Chú ư các tư thế như ngồi, đứng lâu, cúi... khi làm việc,c ần tahy đổi h́nh thức mỗi giờ như vận động xoay, nghiêng, ưỡn v.v... tập nhẹ nhàng, thường xuyên để tránh cứng khớp.

. Bước 2: Sau 4 tuần

Nếu diễn biến tốt, tiếp tục liệu tŕnh trên 4 tuần nữa và ngưng dần chườm muối, châm cứu vẫn duy tŕ tiếp tục tập vận động nhẹ nhàng, tập dưỡng sinh và xoa bóp vùng lưng để tăng cường tuần hoàn khí huyết.

Nếu không tốt:

- Tập luyện – xoa bóp vùng lưng, chườm muối nóng và châm cứu như bước 1.

- Dùng thuốc:

Công thức: Độc hoạt 12g, Ngưu tất 12g, Pḥng phong 12g, Đỗ trọng 12g, Quế chi 8g, Tang kư sinh 12g, Tế tân 8g, Sinh địa 12g, Tần giao 8g, Bạch thược 12g, Đương quy 8g, Cam thảo 6g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g.

. Bước 3. Sau 8 tuần

Nếu diễn tiến tốt có thể tiếp tục điều trị 4 tuần nữa rồi ngưng dần thuốc, châm cứu... Nếu diễn tiến chưa tốt

- Tập luyện – xoa bóp như bước 2

- Châm cứu như bước 1 và 2, và có thể gia thêm

Châm bổ các huyệt dùng thắt lưng như Thận du, Đại trường du, mệnh môn, Chi thất, Bát liêu...

- Dùng thuốc:

@ Kháng viêm - giảm đau Non – Steroid

@ Thuốc YHCT: Thục địa, Hoài sơn, Đơn b́, Phục linh, Trạch tả, Sơn thù, Đỗ trọng, Quế chi, Đương quy, Xích thược.

4.4.3. Đối với thoái hóa cột sống cổ - lưng:

@ Châm cứu: A thị huyệt

@ Xoa bóp dùng các thủ thuật: day, ấn, lăn trên vùng cổ - lưng bị co cứng. Sau khi xoa bóp nên vận động ngay.

@ Tập dưỡng sinh: Ưỡn cổ, Xem xa – xem gần, Xoay cổ

@ Chườm ngoài: Dùng muối rang nóng chườm lên vùng đau.

Dùng cồn xoa bóp (Ô đầu sống, Quế, Đại hồi) chỉ xoa lên vùng đau, không được uống. Hoặc lá ngải cứu sao rượu đắp nóng tại chỗ; hoặc rang chườm nóng tại chỗ.

@ Dùng thuốc: Thiên ma, Khương hoạt, Độc hoạt, Xuyên khung, Đương quy, Sinh địa, Bạch thược, Quế chi, Cam thảo.

4.4.4. Đối với thoái hóa các khớp chi trên (khuỷu - cổ tay – bàn ngón tay, đốt tay...)

4.4.5. Đối với các khớp chi dưới (cổ chân, gót, ngón tay...)

@ Châm cứu: Châm bổ các huyệt Quan nguyên, khí hải, Thận du, Tam âm giao, Ôn châm các huyệt tại các khớp đau và vùng lân cận khớp.

@ Xoa bóp: Tập luyện thường xuyên các khớp, chống cứng khớp. Xoa bóp ác chi đau, giúp tăng tuần hoàn và dinh dưỡng như ác ngón tay bị cứng, hoặc tê đau tập vận động bóp trái banh, khớp cổ chân, bàn ngón chân đau ngâm chân trong nước muốinóng v.v...

@ Dùng thuốc:

Công thức 1: Lá Iốt, Mắc cở, Dây đau xương, Hy thêm thảo, Quế chi, Thiên miên kiện, Cỏ xước, Hà thủ ô.

Công thức 2: Xuyên khung, Đương quy, Sinh địa, Bạch thược, Đào nhân, Hồng hoa, Pḥng phong, Ư dĩ, Trương truật, Cam thảo.

Công thức 3: Độc hoạt 12g, Ngưu tất 12g, Pḥng phong 12g, Đỗ trọng 12g, Quế chi 8g, Tang kư sinh 12g, Tế tân 8g, Sinh địa 12g, Tần giao 8g, Bạch thược 12g, Đương quy 8g, Cam thảo 6g, Đảng sâm 12g, Phục linh 12g (cho vùng chi dưới)

Công thức 4: Khương hoạt 8g, Pḥng phong 8g, Khương hoàng 12g, Chích thảo 6g, Đương quy 8g, Xích thược 12g, Gừng 4g, Đại táo 12g, Hoàng kỳ 12g (cho vùng chi trên)

Tài liệu tham khảo

1.      Trần Ngọc An. Bệnh thấp khớp NXB Y học Hà Nội, 1993.

2.      Nguyễn Thị Bay – Quan Vân Hùng: Nghiên cứu ứng dụng điều trị đau thắt lưng bằng xoa bóp và chườm muối nóng của YHCT – Công tŕnh NCKH 1998.

3.      Nguyễn Thị Bay - Nguyễn Thị Ngọc Diệp: Nghiên cứu tác dụng của bài thuốc PT 5 trên Thoái hóa khớp – Công tŕnh nghiên cứu khoa học 2000.

4.      Nguyễn Thị Bay và cộng sự: Nghiên cứu phác đồ điều trị Thoái hóa khớp gối bằng YHCT – Công tŕnh NCKH 2002

5.      Nguyễn Thị Bay và cộng sự: Nghiên cứu tác dụng giảm đau của bài thuốc Độc hoạt tang kư sinh trên Thoái hóa cột sống thắt lưng – Công tŕnh NCKH 1999.

6.      Bùi Chí Hiếu. Dược lư trị liệu thuốc Nam, NXB Đồng Tháp. 1994

7.      Trần Văn Kỳ, Dược học cổ truyền tập I và II, NXB TPHCM. 1997

8.      Bộ môn YHCT Trường Đại học Y Hà Nội. Y học Cổ Truyền.NXB YH Hà Nội, 1994

9.      Harrisson’s. Principles of Intermal Medicine 14 th Edison

10.  Hải thượng Lăn Ông Lê Hữu Trách - Hải thượng Y tông tâm lĩnh NXB Hà Nội 1997

11.  Nguyễn Tử Siêu. Hoàng đế Nội kinh tố vấn NXB TPHCM 1992

12.  Viện Y học Trung Y Bắc Kinh. Lược dịch: Dương Hữu Nam, Dương Trọng Hiếu. Phương tễ học diễn nghĩa NXB YH Hà Nội 1994.