Sốt xuất huyết – có khả năng chẩn đoán phát hiện sớm được không?

TS. BS. Phạm Hùng Vân

Đại học Y Dược TP. HCM

Cho đến hiện nay, các nhà y học trong cũng như ngoài nước vẫn cho rằng chưa có một phương tiện nào có thể giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm ngay trong những ngày đầu bệnh sốt Dengue và sốt xuất huyết do Dengue v́ hiện vẫn chưa có một bộ thử nghiệm hiện hành nào có khả năng đó, thậm chí dựa trên kỹ thuật sinh học phân tử nhạy cảm nhất như kỹ thuật khuếch đại đoạn gen đặc hiệu của virus. Thử nghiệm tương đối mang tính hữu dụng lâm sàng nhất mà hiện nay một số ít pḥng thí nghiệm đang dùng là thử nghiệm phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu virus Dengue phát triển dựa trên kỹ thuật ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay = Miễn dịch hấp phụ gắm men) hay kỹ thuật sắc kư miễn dịch (immuno-chromatography). Tuy nhiên, các thử nghiệm này chỉ có thể phát hiện được bệnh nhân nhiễm virus Dengue sớm nhất là từ ngay thứ 4 hay thứ 5 của bệnh, và chỉ có thể đạt độ nhạy cao khi thử với các mẫu huyết thanh lấy từ bệnh nhân từ sau ngày thứ 6 và lúc này th́ các triệu chứng lâm sàng cũng đă tương đối rơ ràng để các bác sĩ chẩn đoán được bệnh mà không cần phải dựa trên kết quả xét nghiệm. Ngoài ra, thử nghiệm phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu Dengue không cho biết được bệnh nhân bị nhiễm virus Dengue thuộc type nào, chính v́ vậy các kết quả xét nghiệm cũng không thể giúp được các nhà dịch tễ học sớm theo dơi được sự thay đổi type gây bệnh nhờ đó sớm tiên đoán và can thiệp được sự bùng nổ dịch thường gây ra do sự thay đổi type gây bệnh hiện hành.

Năm 1992, Lanciotti và các cộng sự đă thiết kế được các cặp mồi đặc hiệu (primers) cho 4 type Dengue và từ đó đưa ra kỹ thuật RT-PCR phát hiện và định được type Dengue gây bệnh trong các mẫu thử. Công tŕnh này đă được một số nhà nghiên cứu trong nước cũng như ngoài nước áp dụng khá thành công, nhưng chỉ ở qui mô nghiên cứu trong pḥng thí nghiệm chứ vẫn chưa đưa ra áp dụng được tại các pḥng thí nghiệm lâm sàng tại các bệnh viện. Năm 2001, BS. Nguyễn Trung Lập (Giám Đốc Sở Y Tế An Giang) và các cộng sự đă thử áp dụng thử nghiệm RT-PCR chẩn đoán phát hiện sớm sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue tại huyện Thoại Sơn tỉnh An Giang dựa trên bộ thử nghiệm do Pḥng Thí Nghiệm Di Truyền Phân Tử của Đại Học Y Dược cung cấp và thực hiện thử nghiệm tại một pḥng thí nghiệm PCR ở Long Xuyên. Dù chỉ là bước đầu, nhưng kết quả nghiên cứu đă cho thấy RT-PCR phát hiện Dengue hoàn toàn có thể triển khai được tại các pḥng thí nghiệm lâm sàng có trang bị các phương tiện làm được PCR. Tuy nhiên, v́ bộ thử nghiệm này được thiết kế dựa trên qui tŕnh của Lanciotti nên ngoài sự phức tạp về mặt kỹ thuật của bản thân qui tŕnh; nếu muốn định được type virus Dengue gây bệnh th́ sau giai đoạn PCR phát hiện virus Dengue, phải thực hiện thêm một giai đoạn PCR định type và chính những điều này đă làm cho thử nghiệm trở nên phức tạp, khó chống được hiện tượng ngoại nhiễm. Đây chính là các điểm yếu khiến bộ thử nghiệm khó có thể được phổ biến áp dụng rộng răi.

Bộ thử nghiệm phát hiện và định được type Dengue do TS. BS. Phạm Hùng Vân và các cộng sự (BS. Nguyễn Phạm Thanh Nhân, ThS. BS. Đỗ Thị Thanh Thủy, CN. Vũ Đức Xuyên An, Th.S. Lê Thúy Quyên, Th.S. BS. Trương Thị Diệu Hồng) chế tạo và được một số nơi sử dụng hiện nay (BV. Hoàn Mỹ, BV. Long An, BV. 175, Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa Medic) được thiết kế và chế tạo theo một con đường khá độc đáo, nhờ vậy đă khắc phục được các trở ngại mà các bộ thử nghiệm được thiết kế theo qui tŕnh Lanciotti gặp phải. Trước hết, bộ thử nghiệm sử dụng một qui tŕnh trích biệt RNA khá đơn giản nhưng lại rất hiệu quả. Kế đó, bộ thử nghiệm sử dụng qui tŕnh phiên mă ngược RNA của virus thành cDNA không theo con đường của Lanciotti thiết kế. Đây chính là các ch́a khóa kỹ thuật mà nhóm nghiên cứu đă dày công thiết kế ra và đă mang lại thành công cho các bộ thử nghiệm dựa trên kỹ thuật RT-PCR khác mà nhóm nghiên cứu đă sản xuất như bộ thử nghiệm phát hiện các virus gây bệnh khác như virus viêm gan C trên người, virus H5N1 gây cúm gia cầm có khả năng gây bệnh cho người, virus gây bệnh đầu vàng (YHV = Yellow Head Virus) hay đỏ mang (Gill Associated Virus) trên tôm sú… Cuối cùng, chính nhờ hai ch́a khóa kỹ thuật cơ bản này, nhóm nghiên cứu đă thiết kế được qui tŕnh PCR khuếch đại và phát hiện được trực tiếp type Dengue trong mẫu thử và chỉ trong một ống phản ứng mà không cần phải đi hai giai đoạn PCR (nested PCR = PCR tổ) như qui tŕnh của Lanciotti, và cũng chính nhờ đó mà nhóm nghiên cứu đă đưa được kỹ thuật chống ngoại nhiễm vào trong chính bản thân bộ thử nghiệm, giúp pḥng thí nghiệm tránh được thảm họa ngoại nhiễm sản phẩm khuếch đại mà không sớm th́ muộn qui tŕnh PCR tổ sẽ gặp phải.

Kết quả mà nhóm nghiên cứu đă làm trong pḥng thí nghiệm cũng cho thấy độ nhạy cảm của bộ thử nghiệm mới này cũng vượt trội hơn hẳn bộ thử nghiệm được thiết kế theo qui tŕnh của Lanciotti. Có rất nhiều mẫu thử bộ thử nghiệm mới phát hiện và định type được virus Dengue nhưng nếu thử nghiệm theo qui tŕnh của Lanciotti lại âm tính, hay chỉ cho kết quả hiện diện virus Dengue nhưng không định type được. Đánh giá từ các pḥng thí nghiệm lâm sàng cũng cho biết bộ thử nghiệm mới cho kết quả rất phù hợp với chẩn đoán cuối cùng của lâm sàng, nhạy cảm hơn rất nhiều so với thử nghiệm phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu virus Dengue đặc biệt là đối với các mẫu máu lấy từ các bệnh nhân trong những ngày đầu nhiễm bệnh. Chính điều này đă khẳng định được tính hữu dụng lâm sàng của bộ thử nghiệm: Chẩn đoán phát hiện được sớm bệnh nhân sốt Dengue hay sốt xuất huyết Dengue, một mục tiêu chẩn đoán mà từ trước đến nay vẫn chưa có một xét nghiệm nào đạt được. CN. Trương Văn Thanh, Phó Khoa Xét Nghiệm BV. Đa Khoa Long An cho biết: “Có được bộ thử nghiệm RT-PCR phát hiện và định type Dengue đă giúp ích được rất nhiều cho lâm sàng trong việc chẩn đoán xác định sớm bệnh nhân nhiễm Dengue hay sốt xuất huyết Dengue, nhờ vậy mà bác sĩ có thể theo dơi được chặt chẽ hơn các bệnh nhân nhiễm bệnh (kết quả dương tính) ngăn ngừa được tiến tŕnh vào shock hay có biện pháp can thiệp kịp thời bệnh nhân vào shock. Cũng nhờ chẩn đoán phát hiện được sớm bệnh nhân nhiễm virus Dengue mà bệnh viện có thể có thêm cơ sở khoa học góp phần giải tỏa được quá tải bệnh nhân trong mùa dịch, v́ chỉ cần giữ lại bệnh viện theo dơi các trường hợp kết quả dương tính, c̣n các trường hợp kết quả âm tính có thể cho về nhà theo dơi hay điều trị ngoại trú”. CN. Thanh cũng nói thêm: “Kết quả xét nghiệm RT-PCR phát hiện virus Dengue của bộ thử nghiệm thật sự tuyệt vời, hoàn toàn phù hợp với chẩn đoán cuối cùng của lâm sàng, so với các kết quả [+] Mac-ELISA phát hiện IgM đặc hiệu Dengue mà pḥng thí nghiệm đang thực hiện th́ kết quả RT-PCR hoàn toàn phù hợp, nhưng có nhiều trường hợp RT-PCR phát hiện Dengue [+] mà Mac-ELISA vẫn âm tính chứng tỏ khả năng phát hiện sớm virus Dengue của thử nghiệm RT-PCR hơn hẳn Mac-ELISA. Ngoài ra, cũng nhờ có bộ thử nghiệm RT-PCR này mà bệnh viện Đa Khoa Long An của chúng tôi đă sớm nhận biết được type virus hiện lưu hành là D2, đây chính là một đóng góp không nhỏ của bệnh viện trong theo dơi dịch tễ học sốt xuất huyết Dengue tại địa phương”. BS. Nguyễn Văn Thịnh, trưởng khoa xét nghiệm Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ, một bệnh viện đă sớm ứng dụng bộ thử nghiệm RT-PCR phát hiện virus Dengue cho biết: “Trước đây chúng tôi ứng dụng bộ thử nghiệm RT-PCR phát hiện Dengue theo qui tŕnh Lanciotti với kết quả cũng rất tốt, tuy nhiên v́ đa số bệnh nhân vào viện từ ngày 5, 6 hay thậm chí trễ hơn nên kết quả RT-PCR không vượt trội hơn kết quả ELISA phát hiện IgM. Tuy nhiên kể từ khi chúng tôi sử dụng bộ thử nghiệm RT-PCR mới này, qui tŕnh quả là đơn giản hơn nhiều mà kết quả lại tốt hơn. Hầu hết kết quả là phù hợp với kết quả ELISA, với lâm sàng, và các thông số huyết học. Thậm chí có nhiều trường hợp RT-PCR cho kết quả dương tính,  nhưng ELISA vẫn cho kết quả [-], có lẽ đây là các trường hợp nhập viện sớm. Ngoài ra, nhờ sớm áp dụng RT-PCR phát hiện Dengue nên có thể nói Bệnh Viện Hoàn Mỹ là một trong những bệnh viện đầu tiên phát hiện type virus hiện hành là D2, và cũng là một trong những bệnh viện đầu tiên phát hiện có rất nhiều trường hợp người lớn bị sốt Dengue hay sốt xuất huyết Dengue.” BS. Thịnh cũng cho biết, hiện nay bệnh viện Hoàn Mỹ đă đăng kư với Sở y tế đề tài nghiên cứu ứng dụng RT-PCR chẩn đoán phát hiện sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue và đề tài này đă được Sở Y Tế chấp thuận thông qua. 

Việc có trong tay bộ thử nghiệm này, ngoài tính hữu dụng lâm sàng là chẩn đoán sớm được sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue, ngay trong những ngày đầu của bệnh cũng như theo dơi được trực tuyến diễn tiến dịch tễ học lâm sàng sốt xuất huyết từ các dữ liệu tại bệnh viện, không cần phải khảo sát hồi cứu như trước đây thường làm, mà bộ thử nghiệm c̣n có thể mở ra khả năng áp dụng để phát hiện trực tiếp chỉ số muỗi mang type virus Dengue để nhờ đó có thể giúp các nhà dịch tễ sớm tiên đoán được dịch sốt xuất huyết có xảy ra hay không và xăy ra như thế nào?.

Ngày 23 tháng 7 năm 2004, Hội Hóa Sinh Y Dược Học Việt Nam đă phối hợp với Khoa Y Đại Học Y Dược tổ chức một hội thảo về sốt xuất huyết tại Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh với thành phần tham dự là các nhà quản lư y tế, các nhà y học và dịch tễ học có chuyên môn và có thẩm quyền. Trong hội thảo này, ngoài các báo cáo về lâm sàng và dịch tễ học về dịch sốt xuất huyết hiện nay, đă có những báo cáo khoa học có liên quan đến việc ứng dụng bộ thử nghiệm RT-PCR phát hiện và định type Dengue mà nhóm nghiên cứu đă chế tạo ra và đang cho triển khai ứng dụng. Ngay sau hội nghị, có ít nhất 3 bệnh viện và trung tâm y tế dự pḥng tại các tỉnh xin được kinh phí để triển khai pḥng thí nghiệm PCR để ứng dụng được bộ thử nghiệm này cũng như mở thêm khả năng chẩn đoán các tác nhân nhiễm trùng khác.