Triển vọng mới trong điều trị hội chứng ruột kích thích

Ts.Bs Bùi Hữu Hoàng

Đại Học Y Dược TPHCM

Tóm tắt :

Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một rối loạn tiêu hóa thường gặp. Việc chẩn đoán cần loại trừ các nguyên nhân thực thể và các nguyên nhân ngoài đường tiêu hóa. Vấn đề điều trị chủ yếu dựa trên triệu chứng nhưng vẫn chưa được giải quyết một cách thỏa đáng. Hiện nay, Tegaserod, một thuốc đồng vận chọn lọc, một phần trên thụ thể serotonin  (5-HT4) đă đáp ứng được yêu cầu điều trị các triệu chứng chính của HCRKT bao gồm: táo bón, đau bụng và  trướng bụng. Hiệu quả và tính an toàn của thuốc cần được đánh giá thêm.

 

I. MỞ ĐẦU:

HCRKT là một rối loạn chức năng đường tiêu hoá, không kèm theo rối loạn về cấu trúc và sinh hóa. Hội chứng này được gọi dưới nhiều tên khác nhau: hội chứng đại tràng kích thích, bệnh đại tràng co thắt, HCRKT… Đây là một rối loạn thường xuyên tái phát, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Do vậy, thường làm nản ḷng cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc.

Tần suất của HCRKT thay đổi tùy theo từng quốc gia, trung b́nh là 15-20% dân số. Tuy nhiên, số bệnh nhân thật sự c̣n lớn hơn nhiều v́ chỉ có khoảng 30% trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh. Tỷ lệ nam/ nữ là 1/ 2-4. Tuổi thường gặp là 40-60 tuổi.

 

II. CHẨN ĐOÁN:

HCRKT được nhận biết bằng tam chứng: đau bụng, trướng bụng, rối loạn thói quen đi cầu (táo bón hoặc tiêu chảy). Dựa trên sự rối loạn thói quen đi cầu, người ta phân biệt HCRKT thành bốn h́nh thái lâm sàng khác nhau: 21% có triệu chứng táo bón chiếm ưu thế, 31% tiêu chảy là chủ yếu, 27% trường hợp xen kẽ giữa táo bón và tiêu chảy và 21% c̣n lại không có rối loạn thói quen đi cầu. Ngoài các triệu chứng trên, bệnh nhân c̣n có thể có các triệu chứng khác về tiết niệu, phụ khoa, thần kinh-cảm giác, tim mạch, hô hấp … (Bảng 1)  

 

V́ đây là một rối loạn chức năng cho nên việc chẩn đoán cần loại trừ các nguyên nhân thực thể gây đau bụng và rối loạn đi cầu. Tuy nhiên, việc chẩn đoán HCRKT không hẵn chỉ là một chẩn đoán loại trừ mà cần dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng điển h́nh gợi ư (Bảng 2: Tiêu chuẩn Rome II ), khám bụng, thăm trực tràng/âm đạo và thực hiện chọn lọc một số xét nghiệm như : công thức máu, tốc độ lắng máu, đường huyết, ion đồ, TSH, các dấu ấn ung thư, xét nghiệm phân t́m hồng cầu, bạch cầu, kư sinh trùng đường ruột, siêu âm bụng, chụp khung đại tràng đối quang kép, nội soi đại tràng-trực tràng, các kỹ thuật chuyên sâu về chẩn đoán h́nh ảnh (tùy từng trường hợp mà chỉ định).

 

Bảng 1: Các triệu chứng ngoài đường tiêu hoá:

Tiết niệu: tiểu khó, tiểu gấp

Phụ khoa: rối loạn kinh nguyệt

Cơ: đau cơ, đau lưng

Thần kinh-cảm giác: nhức đầu, dị cảm, mất ngủ, rối loạn vị giác, trầm cảm

Tim mạch: mệt mỏi, hồi hộp, đau ngực, nóng bừng mặt, chóng mặt

Hô hấp: hen phế quản

Qua thăm khám và xét nghiệm có thể giúp chúng ta phát hiện các dấu hiệu báo động về bệnh lư thực thể  (Bảng 3) và chẩn phân biệt HCRKT với các nguyên nhân khác như hội chứng kém hấp thu, nhiễm trùng tiêu hoá (vi trùng, kư sinh trùng), bệnh viêm đại tràng mạn (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng), do dùng thuốc… (Bảng 4)

 

 

 

Bảng 2: Tiêu chuẩn Rome II:

Ít nhất 12 tuần (không cần liên tục) trong 12 tháng vừa qua, có trtiệu chứng đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng, với 2 trong 3 đặc điểm:

-giảm khi đi cầu, và/hoặc

- kết hợp với thay đổi số lần đi cầu và/hoặc

-thay đổi h́nh dạng phân

Có > 2 triệu chứng sau đây, ít nhất xảy ra trong ¼ thời gian:

- bất thường về số lần đi cầu (> 3 lần/ngày hoặc < 3 lần/tuần)

- bất thường về h́nh dạng phân (phân lổn nhổn cứng hay nhăo, phân lỏng…)

- bất thường khi đi cầu (mót , rặn hay cảm giác không tống hết phân…)

- phân có chất nhầy

- đầy hơi hay cảm giác tức bụng

 

Bảng 3: Các triệu chứng báo động của bệnh lư thực thể:

Triệu chứng mới xảy ra ở bệnh nhân > 40 tuổi

Chán ăn, sụt cân

Thiếu máu

Sốt, tăng tốc độ lắng máu, tăng bạch cầu

Đi tiêu phân đàm máu, mủ

Đi tiêu phân dẹt nhỏ

Tiền căn gia đ́nh có ung thư đại tràng

 

Bảng 4: Một số thuốc ảnh hưởng đến thói quen đi cầu:

* Táo bón: thuốc có á phiện, chống trầm cảm, liệt thần kinh, kháng cholinergic, ức chế kênh canxi, chống động kinh, chống Parkinson, than hoạt, bismuth, kháng acid có nhôm…

* Tiêu chảy: kháng sinh, thuốc kháng viêm không steroid, propranolol, kháng acid có magnê, prostaglandine, sorbitol, mesalazine, biguanide, thuốc nhuận trường…

 

III. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị HCRKT chủ yếu tập trung vào các triệu chứng nổi trội ở từng bệnh nhân. Việc điều trị có thể không làm dứt hẵn triệu chứngh nhưng sẽ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống. Đây là một hội chứng thường hay tái phát, làm cho bệnh nhân rất lo lắng, do vậy, cần tạo được mối quan hệ tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân, biết lắng nghe người bệnh, trấn an và giải thích cho họ, giáo dục bệnh nhân về cách tiết chế và lối sống  để thích nghi và hạn chế triệu chứng.

A. Điều trị cổ điển:

1. Chế độ ăn uống sinh hoạt:

Bệnh nhân có thể nhận biết các loại thức ăn nào thường “không dung nạp”, hay gây tiêu chảy và đau bụng (ví dụ như thức ăn nhiều dầu mỡ, rau sống, sữa tươi…) và tự họ đă hạn chế bớt các loại thức ăn đó. Tuy nhiên, cần hướng dẫn bệnh nhân không nên kiêng cữ quá mức v́ có thể dẫn đến chán ăn và suy dinh dưỡng.

Đối với trường hợp táo bón thường xuyên, cần khuyên bệnh nhân uống nhiều nước, ăn thêm chất xơ, rau quả tươi hoặc dùng thêm chất cám (15-20g/ngày). Tránh các thức ăn khô, mắm, nhiều gia vị. Nên hoạt động thể lực, hạn chế ngồi nhiều một chỗ, tránh bớt  các căng thẳng về thần kinh…

2. Điều trị triệu chứng đau bụng và trướng bụng:

* Thuốc chống co thắt: thuốc kháng cholinergic (hyoscine, dicyclomine, atropin, scopolamine), thuốc chống co thắt hướng cơ trơn (phloroglucinol, alverine, mebeverine, trimebutine, pinaverine bromide, fenoverine), thuốc ức chế kênh canxi (pinaverium, nifedipine), thuốc chống trầm cảm (amitriptyline). Các thuốc này điều trị trướng bụng và giảm đau nhưng có thể làm nặng thêm t́nh trạng táo bón. 

3. Điều trị triệu chứng tiêu chảy: Chúng ta có thể sử dụng các nhóm thuốc sau đây, khi cần có thể phối hợp để tăng hiệu quả điều trị:

* Thuốc chống tiêu chảy: loperamide, diphenoxylate, cholestyramine… các thuốc này làm giảm chuyển vận của ruột nhưng không làm giảm đau bụng, có khi lại gây táo bón, trướng bụng do phản hồi.

* Thuốc bảo vệ niêm mạc ruột: diosmectite, attapulgite mormoiron, bismuth … có hiệu quả che chở niêm mạc ruột, hấp phụ các độc tố nhưng cũng không làm giảm đau bụng khi dùng đơn độc.

* Các vi khuẩn thay thế : Lactobacillus acidophilus,  Saccharomyces boulardii… có tác dụng khôi phục lại sự cân bằng của vi khuẩn chí đường ruột.

4. Điều trị triệu chứng táo bón:

* Thuốc nhuận trường: thuốc nhuận trường thẩm thấu (polyethylene glycol hoặc macrogol, lactulose, mannitol, sorbitol, muối magnesium), thuốc nhuận trường tạo khối (mucilage, gôm, hạt Ispaghul, Karaya, methyl cellulose), thuốc nhuận trường tăng co thắt (anthraqunol, docusate, bisacodyl, picosulfgate). Các thuốc nhuận trường có thể làm nặng thêm triệu chứng đau và trướng bụng

B. Triển vọng mới trong điều trị HCRKT:

Từ thập niên 90 trở đi, người ta bắt đầu nhận biết vai tṛ của serotonin và thụ thể của nó trong cơ chế vận động và bài tiết ở ruột. Serotonin (5-Hydroxy Tryptamine: 5-HT) là chất dẫn truyền thần kinh, tập trung chủ yếu ở ống tiêu hoá (95%), phần c̣n lại ở hệ thần kinh (5%). Chất này được bài tiết dưới tác động của các xung kích thích trong ḷng ruột. Có 7 loại thụ thể 5-HT. Thụ thể 5-HT3 và 5-HT4 điều chỉnh sự vận động, cảm giác đau và sự bài tiết của ruột. Thụ thể 5-HT4 c̣n có ở thần kinh trung ương, tim, vỏ thượng thận, bàng quang… Chỉ sau khi gắn vào thụ thể , serotonin mới có tác dụng phối hợp co cơ trơn, tạo phản xạ nhu động ruột, kích thích bài tiết nước và điện giải vào ḷng ruột và làm thay đổi cảm nhận đau. Nếu serotonin được tăng tiết sẽ gây tăng nhu động ruột và làm tiêu chảy, ngược lại, nếu giảm tiết sẽ làm giảm nhu động ruột và gây táo bón.

Có nhiều loại thuốc tác dụng trên thụ thể 5-HT: Thuốc đối vận 5-HT3 có tác dụng trị tiêu chảy như alosetron, cilansetron. Thuốc đồng vận 5-HT4 có tác dụng trị táo bón như prucalopride, tegaserod. Ngoài ra, c̣n có thuốc có tác dụng hỗn hợp vừa đối vận 5-HT3 vừa đồng vận 5-HT4  như cisapride, renzapride.

Tegaserod có cấu trúc gần giống như serotonin, là chất đồng vận một phần, có ái tính chọn lọc khoảng  21% trên thụ thể 5-HT cho nên thuốc có tác dụng giống như serotonin nhưng lại vừa đối kháng cạnh tranh với serotonin, do vậy, hạn chế bớt tác dụng phụ của serotonin. Thuốc có tính phân cực cao nên không khuếch tán qua hàng rào máu năo, không ảnh hưởng trên thần kinh trung ương. Ngoài thụ thể chính là 5-HT4, Tegaserod không gắn trên các thụ thể khác.

Tegaserod sau khi gắn vào thụ thể 5-HT4 sẽ bắt chước tác dụng của serotnin gây kích thích phản xạ nhu động ruột, làm tăng chuyển vận ở ruột, kích thích bài tiết Cl- và nước nên làm giảm táo bón, tác động trên cảm nhận đau ở nội tạng làm giảm cảm giác đau bụng. Kết hợp với thụ thể 5-HT4 tại các tận cùng thần kinh ở ruột tạo xung động truyền đến các neuron nằm sâu trong lớp cơ, giúp điều hoà nhu động ruột,  làm giảm trướng bụng.

Về tính an toàn của thuốc: Tegaserod có tác dụng phụ gần giống như giả dược ngoại trừ triệu chứng tiêu chảy và nhức đầu, không có tác dụng phụ trên tim mạch. Tuổi và giới tính không ảnh hưởng đến dược động học của thuốc. Người ta chưa ghi nhận có sự tương tác với các thuốc được chuyển hoá qua gan (theophyllin, digoxin, warfarin, dextromethorphan, thuốc ngừa thai, thuốc kháng nấm, kháng sinh…), không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan và suy thận nhẹ. Thuốc không được khuyến cáo dùng ở trẻ em, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân > 65 tuổi v́ chưa có các nghiên cứu đầy đủ.

 

IV. KẾT LUẬN:

HCRKT là một vấn đề tiêu hoá thường gặp. Việc chẩn đoán cần loại trừ các nguyên nhân thực thể và các nguyên nhân ngoài tiêu hoá. Nhận thức mới về sinh bệnh  học của HCRKT liên quan đến thụ thể 5-HT đă mở ra những triển vọng mới trong việc nghiên cứu và đều trị HCRKT. Tegaserod đáp ứng được yêu cầu điều trị các triệu chứng chính của HCRKT bao gồm: táo bón, đau bụng và  trướng bụng. Hiệu quả và tính an toàn của thuốc cần được đánh giá thêm nữa.

 

Tài liệu tham khảo:

1. Michael Camilleri, (2001), Management of the Irritable Bowel Syndrome, gastroenterology, 120, p 652-668

2. Reinhold W. Stockbrugger, Fabio Pace & IBiS Club, (1999), The Irritable Bowel syndrome Manual, Mosby-Wolfe Medical Communications

3. Roger Jones, (2001), Irritable Bowel Syndrome, Martin Dunitz Ltd.

4. Kenneth W Heaton , Grant Thompson, (1999), Irritable Bowel Syndrome, Health Press Oxford

5. Lawrence J. Brandt et al. (2002), Systematic Review on the Management of Irritable Bowel Syndrome in North America, The American Journal of Gastroenterology, Vol 97, pp. S7-S26.

6. Tegaserod Adis New Drug Profile (1999), Drugs , 58(3) pp. 491-496.