Điều trị viêm xoang hiện nay

 

BS. Trần Thiện Tư - Trung tâm Đào tạo
và Bồi dưỡng Cán bộ Y tế TP.HCM

 

I. Sơ lược các hiểu biết mới về bệnh viêm xoang

Những hiểu biết mới trong những năm gần đây về sinh lư xoang và với sự áp dụng các kỹ thuật hiện đại trong chẩn đoán (Nội soi mũi xoang, X quang chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ ...) đă làm cho việc điều trị viêm xoang ngày càng nhẹ nhàng và chính xác hơn.

Trong bài này, chúng ta thử đề cập đến điều trị nội khoa một số bệnh viêm xoang thông thường như viêm xoang cấp, viêm xoang mạn tính, viêm xoang do nấm và một số phương pháp điều trị ngoại khoa mới.

 

II. Điều trị nội khoa viêm xoang cấp

Mục đích điều trị viêm xoang cấp là giải quyết nhiễm trùng, làm các triệu chứng bệnh nhẹ hơn và lành bệnh nhanh hơn, tránh các biến chứng. Đa số các bệnh nhân bị viêm xoang cấp thường được điều trị tại các Bác sĩ đa khoa, chỉ có những trường hợp bệnh nặng mới cần Bác sĩ chuyên khoa, thực hiện thêm một số thủ thuật chuyên môn như làm khí dung mũi, rửa xoang theo phương pháp di chuyển (proetz), chọc rửa xoang...

Giải quyết dẫn lưu xoang được tốt trở lại và điều trị đúng tác nhân gây bệnh là mục đích điều trị viêm xoang cấp.

Dẫn lưu trong viêm xoang cấp có thể bằng phương pháp nội khoa hay ngoại khoa.

- Dẫn lưu nội khoa là dùng các thuốc co mạch tại chỗ ở mũi hay thuốc uống. Các thuốc co mạch uống gọi chung là anpha-adenergic vasoconstrictor gồm có pseudophedrine, phenyl propanolamine (hiện bị cấm dùng ở Hoa Kỳ), phenylephrine. Các thuốc này có thể được dùng từ 10 đến 14 ngày, giúp sự hồi phục hoạt động lông chuyển và dẫn lưu ở mũi xoang. V́ các loại thuốc co mạch có thể gây cao huyết áp, tim đập nhanh, nên không dùng ở những bệnh nhân bị bệnh về tim mạch. Thuốc cũng không được dùng ở các lực sĩ khi thi đấu theo qui định. Các loại thuốc co mạch tại chỗ (phenyephrine hydrochloride, oxymethazoline) giúp dẫn lưu tốt, nhưng chỉ nên dùng tối đa 3 ngày v́ có thể gây nghẹt mũi bù trừ, dăn mạch và bệnh viêm mũi do thuốc nếu dùng lâu dài.

- Thuốc làm loăng chất nhày trên lư thuyết giúp làm loăng chất nhày và dẫn lưu dễ hơn, nhưng thực tế không cho kết quả nhiều khi điều trị viêm xoang cấp. Cũng vậy, các thuốc corticoides dùng tại chỗ ở mũi cũng ít tác dụng.

- Thuốc kháng histamine có thể làm giảm phù nề nơi lỗ thông từ xoang ra mũi ở người bị viêm cấp do dị ứng, tuy nhiên, nó góp phần làm tăng sự bài tiết và làm đặc chất nhày nên cũng ít được dùng.

Bệnh nhân bị viêm xoang cấp do nằm bệnh viện đặt ống mũi khí quản hay mũi dạ dày cần được rút ống để giúp sự dẫn lưu dễ hơn.

- Chọc rửa xoang hàm nhằm xét nghiệm vi trùng gây bệnh, giúp làm sạch bệnh tích và dẫn lưu, được thực hiện khi điều trị nội khoa kéo dài chưa đạt kết quả, hoặc bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, viêm xoang cấp nặng.

Phẫu thuật dẫn lưu xoang qua nội soi chỉ nên thực hiện khi bị viêm cấp nhiều xoang hoặc bị biến chứng do viêm xoang (như áp xe quanh hốc mắt, cần mổ giảm dẫn lưu mủ và làm giảm áp lực hốc mắt).

- Điều trị kháng sinh toàn thân:

Khoảng 1-5% viêm nhiễm đường hô hấp trên gây biến chứng viêm xoang mủ cấp. Do đó có một số tác giả đề nghị chỉ cần điều trị nội khoa theo chứng mà thôi.

Khi bị viêm xoang cấp do nhiểm trùng, cần phải điều trị tùy theo loại vi trùng gây bệnh. Các loại vi trùng thường gặp là:

       - S.pneumonia (4-48% kháng beta-lactamase, 9% kháng macrolides, sulfa, tetracycline, chloramphenicol).

       - H.influenzae (40% kháng beta-lactamase).

       - M. catarralis (90% kháng beta-lactamase).    

Điều trị kháng sinh đầu tiên (tạm gọi là theo phương án 1) cần chú ư đến tác nhân gây bệnh và sự đề kháng thuốc của các tác nhân đó. Thuốc được dùng trước nhất là Amoxicilline hoặc Macrolides (trong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng với Amoxicilline). Thời gian dùng là từ 10 đến 14 ngày. Hầu hết các trung tâm điều trị viêm xoang ở Hoa Kỳ và trên thế giới đều dùng thuốc này v́ giá rẻ, dễ dùng và ít độc.

Bệnh nhân ở cộng đồng có tỷ lệ vi trùng kháng thuốc cao, không đáp ứng với điều trị trên sau 48 đến 72 giờ hoặc những người các triệu chứng bệnh không giảm sau 10 đến 14 ngày điều trị có thể chuyển sang điều trị kháng sinh theo phương án 2. Các kháng sinh thường dùng cho phương án này là Amoxicillne clavulanate, cephalosporin thế hệ thứ 2, các Macrolides ( azithromycine, clarythromycin), fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin) và clindamycin.

Bệnh nhân bị viêm xoang do răng (chảy mũi mủ thối) thường do vi trùng yếm khí, cần dùng clindamycin hay amoxicilline kết hợp với metronidazole.

Bệnh nhân viêm xoang cấp nặng do nhiễm trùng bệnh viện thường dùng kháng sinh điều trị vi trùng Gram âm dùng theo đường tĩnh mạch. Kháng sinh nhóm Aminoglucoside thích hợp nhất v́ vào xoang dễ và điều trị vi trùng Gram âm tốt.

Viêm xoang cấp gây biến chứng nên dùng kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ thứ 3 theo đường tĩnh mạch kết hợp với Vancomycine v́ các kháng sinh này vào năo dễ.

Điều trị kháng sinh theo phương án 1

 

Tên kháng sinh

-

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Anaerobic bacteria

Liều

Nhạy cảm

Trung b́nh

kháng

-

-

-

Amoxicillin

500 mg

uống

3lần

Mỗi ngày

+++

++

+

++

+

+

Clarithromycin

250-500 mg

Uống 2lần

Mổi ngày

++

++

+

++

+++

+

Azithromycin

500 mg

Uống ngày 1,

Sau đó
250mg

ngày 2;3;4

++

++

+

++

+++

+

Điều trị kháng sinh theo phương án 2

Amoxicillin/Clavulanate

500 mg

Uống 3lần/ngày

+++

++

+

+++

+++

+++

Cefuroxime

250-500mg

uống

 2lần/ngày

+++

++

+

+++

++

++

Cefpodoxime
+
Cefixime

200 mg

Uống 2l/n

400 mg

Uống 1lần/ngày

-

++

+++

-

++

-

+

+++

+++

+++

+++

-

Ciprofloxacin

500-750mg

Uống 2lần/ngày

++

+

+

++

+++

+

Levofloxacin

500 mg

Uống 1lần/ngày

+++

+++

+++

+++

+++

+++

Trovafloxacin

200 mg

Uống 1lần/ngày

+++

+++

+++

+++

+++

+++

Clindamycin

300 mg

Uống 3 lần/ngày

+++

+++

+++

-

-

+++

Metronidazole

500 mg

Uống 3 lần/ngày

-

-

-

-

-

+++

Kháng sinh tiêm tĩnh mạch

 

-

-

S pneumoniae

H influenzae

M catarrhalis

Gram negative

Anaerobic bacteria

 

Piperacillin

3-4g IV

Mỗi 4-6giờ

+++

+

-

+++

+++

 

Pip/Tazobactam

3.375g IV mỗi 6giờ

+++

+++

+++

+++

++

 

Ticarcillin

3gIV mỗi 4giờ

+++

-

-

+++

++

 

Tic/Clavulanate

3.1g IV mỗi 4 giờ

+++

+++

-

+++

++

 

Imipenem

500mg IV mỗi 6giờ

+++

+++

+++

+++

+++

 

Meropenem

1g IV mỗi 8giờ 

+++

+++

+++

+++

++

 

Cefuroxime

1g IV mỗi 8giờ 

+++

+++

+++

++

++

 

Ceftriaxone

2g IV  2lần/ngày

+++

+++

+++

+++

++

 

Cefotaxime

2g IVmỗi 4-6 giờ

+++

+++

+++

+++

++

 

Ceftazidime

2g IV mỗi 8giờ

+++

+++

+++

+++

++

 

Gentamicin

1.7mg/kg IV mỗi 8giờ 

-

+++

+++

++

-

 

Tobramycin

1.7mg/kg IV mỗi 8giờ

-

+++

+++

++

-

 

Vancomycin

1g IV mỗi    

6-12giờ

+++

-

-

-

++

 

                 

 

  Biến chứng do viêm xoang

 

III. Điều trị nội khoa viêm xoang mạn

Điều trị nội khoa viêm xoang mạn theo nguyên tắc cố gắng t́m được nguyên nhân gây bệnh và điều trị nguyên nhân này.

- Thuốc điều trị gồm: kháng sinh, thuốc loăng chất nhày, rửa mũi, corticosteroides và thuốc chống dị ứng tùy vào bệnh cảnh lâm sàng và các biểu hiện phối hợp.

- Điều trị các nguyên nhân như dị ứng, rối loạn vận mạch, sự suy kém miễn dịch và rối loạn chức năng của hệ thống lông chuyển.

- Tái lập sự thông khí mũi xoang và điều chỉnh niêm mạc để phục hồi lại hoạt động hệ lông chuyển ở mũi. Ít khi có tổn thương niêm mạc không hồi phục ở mũi xoang, do đó trong điều trị cố gắng bảo tồn niêm mạc.

Điều trị nội khoa rất thích hợp trong trường hợp tắt nghẽn dẫn lưu do bất thường về sinh lư. Các trường hợp bệnh viêm xoang mạn do bất thường về giải phẩu cần phẫu thuật.

       - Về dinh dưỡng, thức ăn có nhiều tỏi (chứa chất n-allyl thiosulfinate) có tác dụng làm giảm nghẹt mũi, cũng có tác dụng điều trị đáng kể.

       - Điều trị kháng sinh: thường dùng kháng sinh uống. Các tiêu chuẩn chọn kháng sinh căn cứ trên:

       1/ Chọc xoang hàm lấy mủ thử vi trùng và làm kháng sinh đồ.

       2/ Sự hiểu biết về vi trùng kháng thuốc trong cộng đồng.

       3/ Hỏi bệnh sử về dị ứng với các kháng sinh, đặc biệt là dị ứng với sulfamide hay cephalosporins.

       4/ Các phản ứng phụ có hại do thuốc.

       5/ Giá thuốc và điều kiện kinh tế của người bệnh.

       6/ Hiểu biết về công thức và liều lượng thuốc.

       Hiện nay, kháng sinh hàng đầu điều trị viêm xoang mạn tính là Amoxicilline-clavulanate, cephalosporin thế hệ 2 và erythromycine-sulfasoxazole. Beta-lactamase chất trung gian tạo sự đề kháng vi trùng với các cephalosporin được sản xuất đầu tiên của thế hệ thứ hai rất cao ở nhóm vi trùng Haemophilus influenzae và Moraxella catrrhalis. Cefixime, cephalosporine thế hệ thứ 3 có thể được chọn để điều trị nhiễm trùng do hai vi trùng này, nhưng lại hiệu quả ít với vi trùng Streptococcus pneumonia. Macrolides thế hệ mới clarithromycin và azithromycin thấm vào niêm mạc rất tốt, nên dùng để  dự pḥng. Azithromycin có vẻ đáp ứng tốt với H.influenzae, trong khi clarithromycin  tốt hơn khi điều trị S. pneumoniae kháng thuốc. Clindamycin nên dùng cho nhóm S.pneumonia kháng thuốc, thuốc này ít tác dụng với nhóm vi trùng H.influenzae.

       Thuốc co mạch giúp làm giảm phù nề niêm mạc, làm sự dẫn lưu dễ hơn và duy tŕ sự thông khí các lỗ dẫn lưu xoang. Do đó, thuốc co mạch rất cần thiết cho điều trị viêm xoang. Thuốc co mạch gồm 2 loại: dùng tại chỗ và loại uống:

       - Loại dùng tại chỗ như phenylephrine HCl 0,5% và oxymetazoline HCl 0,5% làm giảm ngay triệu chứng do làm co niêm mạc mũi bị viêm nhiễm, phù nề. Thuốc co mạch mũi không nên dùng quá 3 đến 5 ngày liên tục v́ nguy cơ sinh ra bất dung nạp, viêm mũi do dùng thuốc và phản ứng ngược lại khi ngưng thuốc.

- Loại thuốc co mạch uống được dùng khi tác dụng co mạch cần kéo dài hơn 3 ngày. Thuốc co mạch uống tác dụng toàn thân như phenyl propanolamine (đă bị thu hồi ở Mỹ) hay pseudoephedrine tốt hơn. Thuốc co mạch uống là loại kháng alpha-adrenergic, làm giảm luợng máu lưu thông. Theo lư thuyết, các loại thuốc này tác dụng mạnh ở mô sâu trong phức hợp lỗ thông mũi xoang trong khi các loại thuốc co mạch tại chỗ không vào sâu đúng mức để đạt kết quả.

 

 

Chăm sóc ngoại trú

- Xông hơi nóng: nhằm mục đích làm loăng chất tiết, làm mềm vảy mũi trong khi cung cấp độ ẩm cho niêm mạc mũi bị khô. Hướng dẫn người bệnh xông mũi theo truyền thống gồm có:          

·      Nấu nước sôi trong nồi nhỏ.

·      Cho người bệnh ngồi choàng khăn che đầu phủ luôn nồi nước.

·      Cuối mặt xuống gần nồi nước và hít thở khoảng 10 phút.

- Rửa mũi: Một trong những phương pháp hiệu quả nhất để giảm phù nề ở mũi là thường xuyên làm vệ sinh mũi bằng dung dịch nước muối ưu trương được trung ḥa. Dung dịch này được dùng cho hàng ngàn bệnh nhân khắp thế giới, đă chứng tỏ an toàn và hiệu quả. Nên rửa mũi ít nhất hai lần mỗi ngày.

- Thuốc corticosteroids: Chưa có một nghiên cứu nào cho thấy hiệu quả chất cortisone dùng tại chỗ hay toàn thân trong điều trị viêm xoang mạn. Thuốc steroid được dùng ở mũi một cách rộng răi cùng lúc với điều trị kháng sinh và dùng lâu dài khi bệnh nhân đă hết đợt dùng kháng sinh. Steroid dùng toàn thân được dành riêng trong trường hợp người viêm xoang mạn bị cystic fibrosis và polyp mũi.

 

IV. Điều trị viêm xoang do nấm

 

Viêm xoang hàm phải do nấm Aspergillus

 

Điều trị nội khoa tùy thuộc loại nấm và sự xâm lấn của nấm vào xoang. Điều trị chủ yếu của viêm xoang do nấm là phẫu thuật. Tùy theo mức độ xâm nhập của nấm vào xoang, ta có nhiều cách điều trị khác nhau:

- Allergic fungal sinusitis (viêm nấm xoang do dị ứng): thường cần phẫu thuật. Các điều trị hỗ trợ là steroid uống (prednisone 0,5mg/kg, giảm liều dần trong 3 tháng, steroid dùng tại chỗ ở mũi sau phẫu thuật, rửa mũi bằng nước muối, điều trị miễn dịch...). Không cần dùng thuốc chống nấm khi vi nấm không xâm lấn vào xoang.

- Sinus mycetoma (vi nấm vào xoang): cần phẫu thuật, khi lấy hết mô nấm, không cần điều trị ǵ thêm, không cần thuốc chống nấm.

- Chronic invasive fungal sinusitis (viêm nấm xâm lấn vào xoang mạn tính): phẫu thuật kết hợp dùng thuốc Amphotericin B (2g/ngày) hoặc thay thế bằng ketoconazone hay itraconazole khi bệnh được ổn định.

- Acute invasive fungal sinusitis (viêm nấm xâm lấn vào xoang cấp tính): Điều trị cấp cứu ngay sau khi phẫu thuật cắt lọc với liều cao amphotericine B (1-1,5 mg/kg/ngày). Khi giai đoạn cấp tính qua khỏi có thể dùng itraconazole (400mg/ngày) thay thế amphotericine B. Cần điều trị thêm suy giảm miễn dịch tiềm ẩn nếu có.

- Chronic granulomatous fungal sinusitis: Điều trị phẫu thuật theo sau điều trị nấm, ít khi bị tái phát.

Điều trị phẩu thuật: nhằm làm sạch mô nấm và dẫn lưu. Có thể mổ qua nội soi hoặc qua đường ngoài.

V. Điều trị phẩu thuật nội soi viêm xoang hiện nay

A. Sơ lược lịch sử

- Phẫu thuật nội soi chẩn đoán được bắt đầu từ đầu thế kỷ 20.

·        Năm 1903 Hirshmann đă dùng cystoscope không nguồn sáng để soi mũi.

·        Năm 1960 Karl Storz- Hopkins đă nội soi mũi với ánh sáng lạnh.

- Các nhà phẫu thuật nội soi mũi xoang gồm: Draf (1978,1982), Messerklinger 1980 và Stamberger 1985, Wigand (1981) sau đó Dixion, Friedrich, Kennedy…

B. Chỉ định điều trị bằng phẩu thuật nội soi mũi xoang gồm có:

- Bệnh lư nhiễm trùng:

·        Vi trùng

·        Vi nấm

- Bệnh viêm mũi xoang

·        Polưp mũi: chỉ phẫu thuật sau khi điều trị nội khoa không kết quả.

·        U nang nhày các xoang.

- Khối u mũi xoang: rất ít khi dùng.

- Chấn thương do tai nạn hay phẫu thuật gây ḍ dịch năo tủy.

C. Điều trị viêm xoang bằng phẫu thuật

Do sự phát triển khoa học chung áp dụng cho ngành y tế, ngày nay, các phẫu thuật điều trị viêm xoang thường thực hiện qua nội soi, rất ít trường hợp cần dùng đến  phẫu thuật theo đường ngoài hay vi phẩu.

Trong phẫu thuật nội soi, điều quan trọng nhất là cố gắng điều trị bảo tồn, nhằm duy tŕ hoạt động sinh lư b́nh thường cho mũi xoang. Đa số phẫu thuật là mở khe giữa dẫn lưu, mổ nội soi chức năng (FESS: functional endoscopic sinus surgery ) hay mini FESS.

Tai biến do phẫu thuật có thể gây tổn thương mắt, năo hoặc các mạch máu ở mũi hay năo.

 

VI. Kết luận

Điều trị viêm xoang hiện nay có nhiều tiến bộ về nội khoa cũng như về phẫu thuật:

-         Điều trị nội khoa giải quyết được phần lớn các bệnh viêm xoang do phù nề niêm mạc, trong đó việc rửa mũi thường xuyên bằng nước muối, xông hơi ấm cho mũi rất quan trong. Một số trường hợp bệnh tái phát hoặc viêm kéo dài có thể do chưa điều trị đúng nguyên nhân gây bệnh như trào ngược dịch tiêu hoá, dị ứng v.v…

-         Phẩu thuật giúp giải quyết các trường hợp viêm xoang do vi nấm và các nguyên nhân gây tắt nghẽn dẫn lưu ở phức hợp mũi xoang do bất thường về giải phẫu. Phẫu thuật xoang ngày càng được thực hiện đơn giản.

Tài liệu tham khảo

- Byron J.Bailey, MD. Head and Neck Surgery-Otolaryngology Second Edition 1999.

- Hassan H Ramadan, MD, MScError! Bookmark not defined., Sinusitis, Fungal, E medicine. Instant accesss to the minds of medicine. May, 2002.

- Osama A Abdel Razek, MBBCh, MScError! Bookmark not defined.. Sinusitis, Chronic, Medical Treatment. E medicine. Instant accesss to the minds of medicine. January, 2002.

- Steven E Sobol, MD, Sinusite, Acute, Medical treatment, E medicine. Instant accesss to the minds of medicine. January 2002.