Điều trị chứng đổ mồ hôi tay bằng phẫu thuật và phẫu thuật nội soi lồng ngực

 

TS. BS. Nguyễn Hoài Nam

Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

 

Bệnh nhân Đ.V.H năm nay 27 tuổi, trong gần 5 năm làm nghề lắp ráp điện tử, nỗi khổ tâm của lớn nhất của anh là lúc nào hai bàn tay cũng ướt đẫm mồ hôi. Có những lúc mồ hôi đổ xuống ṛng ṛng, không thể tiếp tục làm việc được. Anh định xin nghỉ việc, nhưng tất cả năm lá đơn đă được viết ra rồi lại bị xé bỏ. Tâm sự với chúng tôi anh nói thật t́nh: “ Ḿnh đă làm hơn 5 năm trong nghề rồi, đồng lương tuy không phải là cao lắm, nhưng bây giờ nếu không làm nghề này cũng không biết làm nghề nào để sinh sống” và anh cũng đă chữa chạy rất nhiều bệnh vẫn không thuyên giảm. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi lồng ngực hai bên, ca mổ diễn ra trong ṿng một giờ đồng hồ và rất ngoạn mục vừa cắt xong hạch thần kinh giao cảm, bàn tay đă ấm hẳn lại, mồ hôi tay không c̣n đổ nữa, bệnh nhân đă hài ḷng với lựa chọn điều trị của ḿnh.

 

Một trường hợp khác: bệnh nhân Tr. T. H , 22 tuổi đă được phẫu thuật qua ngả nội soi Lồng ngực để điều trị chứng đổ mồ hôi tay, ngày 4 tháng 12 năm 2002 vừa qua. Điểm khác biệt so với những lần phẫu thuật khác là việc áp dụng kỹ thuật mới: bệnh nhân nằm ngửa, nửa nằm nửa ngồi, vào khoang lồng ngực bằng hai lỗ Trocar, rất nhỏ, vết sẹo hầu như không thấy sau 2 tháng và thời gian phẫu thuật chỉ mất có 30 phút cho cả hai bên.

 

Ngày nay, mỗi tuần cùng với các bệnh viện khác của thành phố Hồ Chí Minh, tại khoa Ngoại Lồng ngực và mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho từ 2-3 trường hợp đổ mồ hôi tay nhiều như vậy, phần lớn bệnh nhân c̣n rất trẻ và chứng đổ mồ hôi tay đă làm cho họ rất khó chịu trong sinh hoạt và trong công việc.

 

Tần xuất mắc bệnh:

Bệnh đổ mồ hôi tay là một chứng bệnh thường gặp trong dân chúng. Trong Y văn tác giả Adar tại Israel nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1-2 bệnh nhân trong 1.000 người dân. Tại Việt Nam, tuy chưa có một thống kê chính xác nhưng theo Giáo sư  Nguyễn Thường Xuân, bệnh viện  Việt Đức trong hơn 12 năm từ 5/1977 – 1/1989 đă tiến hành điều trị 600 bệnh nhân. Phần lớn những bệnh nhân mắc chứng bệnh này c̣n khá trẻ tuổi đời chỉ trên dưới 20, tất cả đều làm việc trong những ngành nghề cần phải thao tác chính xác bằng tay: lắp ráp điện tử, vẽ kỹ thuật, giáo viên v.v…mồ hôi tay ra nhiều ảnh hưởng rất lớn đến thao tác nghề nghiệp, có nhiều người phải bỏ nghề và hầu như không có người yêu v́ mặc cảm. Cũng chính v́ mặc cảm nên các gia tiếp xă hội của họ bị thu hẹp, họ trở nên lầm ĺ ít nói, đôi lúc cộc cằn.

 

Tại sao lại bị đổ mồ hôi tay nhiều như vậy và các phương pháp điều trị

Theo tài liệu trong Y văn và thực nghiệm, người ta thấy rằng hiện tượng tăng tiết mồ hôi do t́nh trạng cường giao cảm của người bệnh. Có nhiều phương pháp để điều trị chứng đổ mồ hôi tay đă được áp dụng: với các Thầy thuốc nội khoa, những thuốc thường được sử dụng để làm giảm bớt mồ hôi là các thuốc ức chế giao cảm như Inderal, Avlocardyl, các thuốc làm giăn mạch ngoại vi và các thuốc ức chế kênh Calci như Adalate v.v… Nhưng nh́n chung đều không có hiệu quả, trong khi đó bệnh nhân lại bị những tác dụng phụ của thuốc rất khó chịu. Một phương pháp nữa cũng được các Thầy thuốc áp dụng cho bệnh nhân trong một thời gian dài là tiêm nước nóng vào hạch thần kinh giao cảm để diệt các sợi giao cảm, phương pháp này cũng cho kết quả khá tốt, nhưng nhiều khi do không kiểm soát được mức độ lan rộng của nhiệt do đó những cơ quan khác cạnh hạch cũng bị tổn thương. Từ lâu rồi các Thầy thuốc ngoại khoa cũng đă đề ra phương pháp  cắt hạch thần kinh giao cảm để điều trị chứng đổ mồ hôi tay, qua nghiên cứu cho thấy các hạch ngực 2 và 3 chi phối việc bài tiết mồ hôi của bàn và cánh tay, do đó chỉ cần cắt hai hạch này là đủ. Tuy nhiên vào thời kỳ trước năm 1988, khi chưa có phẫu thuật qua ngả nội soi lồng ngực, việc cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng đổ mồ hôi tay phải thực hiện qua phẫu thuật mở lồng ngực rất phức tạp, thời gian mổ kéo dài trên 2 giờ đồng hồ, phẫu thuật lớn nhưng phần hạch cắt rất nhỏ, bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật. Ngày nay, hầu hết các nước trên Thế giới và ở các cơ sở Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch ở nước ta đều áp dụng kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua ngả nội soi để điều trị chứng đổ mồ hôi tay bởi v́ kỹ thuật này có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở kinh điển:  Xâm nhập tối thiểu, giảm được các biến chứng, rút ngắn thời nằm viện. Ngoài ra với sự trợ giúp của các camera, người Thầy thuốc có thể  quan sát rơ trên màn h́nh: độ phóng đại lớn, tiếp cận gần, thuận lợi cho công tác huấn luyện và đào tạo. Thêm vào đó, phẫu thuật này c̣n rút ngắn được thời gian mổ, các dường rạch tối thiểu, giảm nguy cơ lây nhiễm các bệnh  viêm gan, AIDS  do không đụng chạm. Nhất là ít đau sau mổ, đạt tiêu chuẩn thẩm mỹ.

 

Một  số điểm cần lưu ư đối với bệnh nhân:

Trước khi mổ bệnh nhân cần được giải thích rơ khả năng đổ mồ hôi bù trừ tại những vị trí khác như nách, thân ḿnh, mông chiếm tới trên 20% số bệnh nhân được phẫu thuật, chính hiện tượng này làm giảm tính chất ngoạn mục của phẫu thuật, tuy nhiên nhiều bệnh nhân đă chấp nhận được. Một số biến chứng khác có thể xảy ra trong điều trị như: tràn khí màng phổichiếm 2,7%, tràn khí dưới da: 2%, tràn máu màng phổi 0,1 – 1%, xẹp một phân thùy phổi: 0,4%, đau sau mổ hay c̣n gọi là đau giao cảm, xảy ra trong 3 tháng đầu, đau ở vai và mặt ngoài cánh tay mà nguyên nhân của nó là t́nh trạng tăng tính nhạy cảm của da vùng không cắt thần kinh giao cảm.

 

 Lịch sử của phẫu thuật Lồng ngực qua nội soi:

Phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện lần đầu tiên bởi một Bác sĩ người Đức ông Kelling. Năm 1901, kỹ thuật nội soi ổ bụng đă được thực hiện tại Nga với Bác sĩ sản khoa Issac. Vài năm sau đó, Bác sĩ Jacobe người Thụy Sĩ đă áp dụng kỹ thuật này cho người và gọi tên là: Nội soi ổ bụng. Cuốn sách giáo khoa đầu tiên về vấn đề này được xuất bản vào năm 1927 tại Munich, Cộng Hoà Liên Bang Đức. Cuốn sách này giới thiệu về kỹ thuật nội soi ổ bụng và lồng ngực với cái tên Laparothorascopy.

 

Những dụng cụ đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật nội soi là những dụng cụ dùng trong nội soi bàng quang. Năm 1941, tác giả Power và Barnes đă dùng những dụng cụ tương tự để cầm máu tại Hoa Kỳ. Vào năm 1946, Palmer đă hoàn thiện kỹ thuật nội soi trong sản phụ khoa. Có một số báo cáo trong y văn cho thấy phẫu thuật nội soi đă được áp dụng tại một số nơi trên thế giới. Tuy nhiên phải đến năm 1977, với những công tŕnh được công bố của tác giả Semm phẫu thuật nội soi mới có những bước tiến mới.

 

Vào năm 1987, tác giả Mouret đă tiến hành cắt túi mật lần đầu tiên trên một bệnh nhân viêm túi mật do sỏi túi mật tại Pháp. Năm 1988, Patric F. Leahy đă tiến hành phục hồi thành bụng và cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi tại Canada. Cho đến ngày hôm nay rất nhiều loại phẫu thuật đă được tiến hành bằng phương pháp nội soi và ở các nước tiên tiến trên thế giới hầu hết các phẫu thuật viên đều biết và làm thành thạo loại phẫu thuật này.

 

Phẫu thuật nội soi được sử dụng thường xuyên trong việc chẩn đoán và điều trị những bệnh lư trong lồng ngực. Với những lợi ích to lớn nhất là khi áp dụng kỹ thuật Video trong nội soi lồng ngực kỹ thuật này ngày sẽ càng được dùng nhiều trong tương lai.

 

Trong các bệnh lư của lồng ngực, phẫu thuật nội soi được thực hiện lần đầu tiên bởi tác giả Jacobe vào năm 1910 để chẩn đoán bệnh lư của màng phổi. Những công tŕnh được báo cáo sau đó là những trường hợp gỡ dính trong lao phổi và điều trị tràng khí màng phổi lan tỏa. Kể từ đó, nội soi lồng ngực được ưu tiên sử dụng trong những trườg hợp chẩn đoán các bệnh lư trong lồng ngực. Việc sử dụng ống nội soi có máy quay phim cực nhỏ và kỹ thuật ghi h́nh bằng Video đă tạo những bước tiến nhẩy vọt trong kỹ thuật nội soi lồng ngực.

Ngày nay trên cơ sở xu hướng xâm nhập tối thiểu trong điều trị, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đă đạt được nhiều thành tựu  đáng kể dựa vào những tiến bộ sau: Sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với hệ thống định h́nh lập thể và máy quay phim cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 80, cho phép quan sát toàn cảnh của một nửa lồng ngực thay v́ xem qua một thị trường hẹp như trước đây. Các  tiến bộ của kỹ thuật gây mê với thông khí chọn lọc một bên phổi cho phép làm xẹp một bên phổi, tạo điều kiện dễ dàng cho các thao tác trong xoang lồng ngực. Việc chế tạo thành công nhiều loại dụng cụ nhỏ, tinh vi chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi: kéo, móc, kẹp tự động v.v…

 

Những loại bệnh nào có thể áp dụng phương pháp nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị?

Ngoài việc sử dụng kỹ thuật nội soi lồng ngực để cắt hạch thần kinh giao cảm trong điều trị đổ mồ hôi tay ra chỉ định phẫu thuật lồng ngực qua ngả nội soi cho đến nay vẫn c̣n nhiều bàn căi nhất là tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên đối với nhiều tác giả, nhiều cơ sở Y tế, phẫu thuật nội soi lồng ngực lựa chọn cho nhiều loại bệnh lư của lồng ngực. Theo các tác giả của trường Đại học Trung Hoa ở Hồng Kông, nội soi lồng ngực được áp dụng trong các trường hợp sau:

Các trường hợp thông thường  Nội soi để chẩn đoán: Các bệnh của màng phổi như tràn dịch màng phổi tái phát và khu trú, ngoại trừ lao và ung thư. Sinh thiết màng phổi v.v…Các bệnh của nhu mô phổi, u trung thất và đặc biệt là để đánh giá mức độ xâm lấn và ác tính của các loại ung thư trong lồng ngực như: ung thư phổi, ung thư màng ngoài tim, ung thư trung thất v.v… Nội soi để điều trị: Các bệnh lư của màng phổi: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi tự phát, bóc vỏ phổi, lấy máu đông khoang màng phổi v.v… các bệnh của màng ngoài tim: tràn dịch màng ngoài tim, mở cửa sổ màng ngoài tim, cắt bỏ u nang màng ngoài tim và đặc biệt là phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trị chứng chảy mồ hôi tay và viêm tắc động mạch măn tính chi trên.

 

Các trường hợp đặc biệt đang được nghiên cứu: Cắt phổi bán phần trong điều trị ung thư phổi, cắt bỏ ung thư thực quản, cắt bỏ tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ.

Tuy nhiên phương pháp nội soi lồng ngực cũng không nên làm ở một số đối tượng bệnh nhân sau: dày dính màng phổi, bệnh nhân không chịu được gây mê với thông khí chọn lọc một bên phổi, rối loạn đông máu khó kiểm soát và nhồi máu cơ tim mới.

 

Thay cho lời kết luận

Tại thành phố Hồ Chí Minh, ở các bệnh viện và trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện B́nh Dân và bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đă và đang phát triển vượt bậc, những loại phẫu thuật mà chúng tôi đă tiến hành có kết quả là: Cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi để điều trị bệnh viêm tắc động mạch và chứng đổ mồ hôi tay, khâu lỗ thủng phế nang trong tràn khí màng phổi tự phát, lấy máu đông trong xoang màng phổi trong những trường hợp chấn thương và vết thương ngực, nội soi kết hợp với mở ngực tối thiểu đế cắt u phổi.v.v…đă có những công tŕnh nghiên cứu lớn về việc áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trên người Việt Nam. Một số lớn bệnh nhân đổ mồ hôi tay đă trở về với công việc hàng ngày mà trước đó chỉ một thời gian ngắn họ đă nhiều lần muốn bỏ, nhiều người đă t́m thấy hạnh phúc riêng, xoá bỏ được mặc cảm và từng bước hội nhập. Với những thành tựu đáng kể trên, trong một tương lai không xa lắm nền kỹ thuật Y Khoa Việt Nam sẽ đuổi kịp các nước trong khu vực và nội soi lồng ngực để cắt hạch thần kinh giao cảm để điều trị chứng đổ mồ hôi tay nặng sẽ trở thành những phẫu thuật thường quy ở tất cả mọi bệnh viện.