CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỚM BỆNH VƠNG MẠC

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

    B.S Th.S Vơ thị Hoàng Lan

  Bộ môn mắt_Trường Đại học Y Dược TP. HCM

I. DẪN NHẬP:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là 1 bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của t́nh trạng thiếu Insuline tuyệt đối hoặc tương đối. Bệnh được đặc trưng bởi t́nh trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng. Các rối lọan này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính và về mạn tính ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, trong đó có bệnh vơng mạc.

- Tại Pháp    : Bệnh Vơng Mạc Đái Tháo Đường (BVMĐTĐ) là nguyên nhân hàng đầu gây mù < 50 tuổi và là nguyên nhân thứ 3 gây mù >50 tuổi.

- Singapore: là nguyên nhân thứ 4 gây mù kể từ 4 thập niên qua .

- Tại Việt Nam: Đánh giá trong nước:

 P. Zimmet & D. McCarty- viện n/c ĐTĐ quốc tế ở Melbourne :    

1994: 0.52%  - Năm 2000: 1.2%  - Năm 2010: 1.92%.

Ở Việt nam 1997 có 375.000 bệnh nhân ĐTĐ, sau 15 năm sẽ >1.3 triệu.

Trong một công tŕnh nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội, tỉ lệ biến chứng mắt chung là 47,3 % trong đó > 28% là đục thủy tinh thể -không có số liệu về BVMĐTĐ. Theo BS. Nguyễn Thị Tuyết Minh, tỉ lệ BVMĐT Đ ở bệnh nhân tưp 2 là 25,2%.

 

II. CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1- Biến chứng mạch máu lớn :

          -Bệnh lư mạch vành :

          Tần suất và tử vong do bệnh này ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn người không có bệnh ĐTĐ gấp 2-3 lần.

-Tai biến  mạch máu  năo (TBMMN) :

Tất cả các dấu hiệu định khu: vỏ năo, dưới vỏ v.v… đều có thể xảy ra.

- Bệnh mạch máu ngọai biên (BMMNB) :

BMMNB thể hiện chủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới. BMMNB dễ dẫn đến loét / họai thư chân. Triệu chứng giống như một viêm động mạch do vữa xơ động mạch b́nh thường.

2 - Biến chứng mạch máu nhỏ :

          Tổn thương biểu hiện bằng dày màng đáy (membrane basale)  mao mạch  và tiểu động mạch tiền mao mạch. Gồm có :

          ­-Bệnh vơng mạc đái tháo đường: sẽ tŕnh bày chi tiết ở phần sau.

          -Bệnh thận đái tháo đường:

Đặc trưng bởi dày màng đáy mao mạch cầu thận, lắng đọng các lipoprotein ở trung mạc (thương tổn Kimmelstiel- Wilson kinh điển) ( xuất hiện một lượng nhỏ protein trong nước tiểu  (30-300 mg/ l).

          Bệnh thần kinh đái tháo đường :

Tổn hại thần kinh vận nhăn chỉ chiếm 2-3 %  trên các bệnh nhân bị ĐTĐ. Thường gặp là thần kinh vận nhăn  chung  (III) và  vận nhăn ng̣ai (VI). Dây V rất hiếm khi bị tổn thương.

 

III. CÁC BIẾN CHỨNG Ở MẮT NGOẠI TRỪ BỆNH VƠNG MẠC:

1.     Những rối loạn chức năng:

·        Viễn thị

·        Rối loạn sắc giác :2/3 số bệnh nhân

·        Rối loạn cảm giác tương phản

2.     Tổn hại thần kinh vận nhăn

3.     Tổn hại ở Giác mạc: giảm cảm gíac GM, viêm loét GM

4.     Mống hồng ( Glaucome tân mạch)

5.     Viêm màng bồ đào

6.     Đục thủy tinh thể

7.     Bệnh lư thị thần kinh

 

VI. SINH LƯ BỆNH CỦA BVMĐTĐ

1- BVMĐTĐ  giai đoạn tiền lâm sàng

Giả thuyết về men Aldose reductase, về Glycation và giả thiếu Oxy .

¨                    Con đường aldose réductase:

¨                    Glycation: Glycation là một sự gắn kết giữa một phân tử đường  Glucose với một protéine. Glycation được biết đến nhiều là huyết sắc tố bị Glycosyl hoá (HbA1C).

¨          Giả thiếu Oxy :

Những rối loạn sinh hoá do tăng huyết áp dẫn đến mất cân bằng chuyển hoá  gây nên những hậu quả giống như thiếu oxy mô, điều  này lư giải  hiện tượng giăn mạch sớm do tổng hợp NO ( vi ph́nh mạch )

- Tổn thương mô học nguyên phát của BVMĐTĐ  dưới kính hiển vi điện tử:

¨       Dày màng đáy của mao mạch vơng mạc gây ngăn cản sự tương tác giữa tế bào nội mạc và chu mạc (péricyte)

¨      Mất chu mạc (tế bào thành – péricyte) và tế bào nội mạc.

- Giai đoạn tiến triển hơn : xuất hiện vi ph́nh mạch và tắc mao mạch.

 Vi ph́nh mạch là sự giăn ph́nh của thành mạch, Thành của vi ph́nh mạch không vững, nơi đó hàng rào máu vơng mạc yếu kém. Do vậy có thể đó là nguyên nhân gây phù vơng mạc.

Sự tắc mao mạch là thứ phát do sự biến thể của thành mao mạch và / hoặc sự rối loạn lưu biến (rheologique) của ḍng tuần hoàn máu (có lẽ là do kết dính bạch cầu).

- Ḍng chảy của máu (Flux sanguin) : chỉ ra 2 nhân tố quan trọng:

¨                  Sự tăng sớm của ḍng máu chảy đến vơng mạc sẽ được truyền đến mao quản gây ra tăng áp lực trong mao quản ( xơ hóa mao quản.)      

¨                  Sự giảm khả năng tự điều ḥa của mạch máu VM( sự tăng ḍng máu đến vơng mạc trong cao huyết áp( làm trầm trọng hơn BVMĐTĐ ).

2- Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng :

Phù Hoàng điểm :

          + Tăng tính thấm mao mạch do vỡ hàng rào máu - vơng mạc trong là một bất thường vơng mạc sớm nhất .

+ Sự tăng tính thấm mao mạch tạo nên một con đường khiến cho những phần tử  trong huyết tương đi vào mô VM( Phù hoàng điểm  & xuất tiết).

Thiếu máu vơng mạc :

Sự tắc mao mạch có thể do bạch cầu dính bất thường vào thành mao mạch, cũng có thể do sự thu hẹp của đường kính mao mạch .

3- Sự tân mạch hóa

Lớp vơng mạc bên trong bị thiếu máu tổng hợp ra những yếu tố tăng trưởng và những phân tử phát tán vào PLT, kích thích tạo thành  những chùm tân mạch từ những tĩnh mạch lân cận vùng thiếu máu.

V.CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VMĐTĐ

- Vi ph́nh mạch

-  Xuất huyết chấm nông và/ hoặc vi ph́nh mạch

-  Drusen

-  Xuất huyết sâu trong vơng mạc.

-  Nốt dạng bông

-  Bất thường vi mạch trong VM .

-  Bất thường của tĩnh mạch: tĩnh mạch ngoằn ngoèo, thu hẹp ḷng TM, cuộn TM  và/ hoặc nhân đôi TM, thành  TM dày, xuất tiết quanh TM.

-  Bất thường của Động mạch: Thu hẹp ḷng ĐM, thành ĐM dày lên, dấu bắt chéo  động-tĩnh mạch.

-  Tân mạch trước gai và/ hoặc trước VM.

-  Tăng sinh xơ sợi.

-  Xuất huyết trước VM, pha lê thể.

-  Bong VM, bong pha lê thể sau.

-  Sẹo của quang đông VM.

-  Phù gai thị .

-  Phù hoàng điểm :

          * Xuất tiết dạng ṿng

          * VM dày lên

          * Xuất tiết trung tâm - hoàng điểm                

* Xoang (logettes) dạng nang

          * Phù  hoàng điểm biểu hiện rơ trên lâm sàng

 

 

     VI.CÁC CÁCH PHÂN LOẠI BỆNH VM ĐTĐ

Những phân loại đầu tiên dựa trên bệnh sử tự nhiên của bệnh ĐTĐ (từ 1891- J. HIRSCHBERG đến ALERTS và SLOSSE-1957), đều có tính chất định tính; chúng cũng đủ để sử dụng trên lâm sàng.

1978 : E.KOHNER  đề xuất 1 sơ đồ tiến triển của BVMĐTĐ.

- 1968  Airlie House Classification: đáy mắt được phân tích dựa trên những h́nh màu và chụp mạch huỳnh quang, kèm theo khám đáy  mắt gián tiếp  và trực tiếp và những sơ đồ của đáy mắt.

- 1972 - 1978  Diabetic Retinopathy Study = nghiên cứu BVMĐTĐ (DRS) là biến thể của Airlie  House Classification, chia làm 2 giai đoạn: BVMĐTĐ không tăng sinh và BVMĐTĐ tăng sinh.

 

  SƠ ĐỒ TIẾN TRIỂN BVMĐTĐ THEO E.KOHNER

BVMĐTĐ  tiền lâm sàng

                                                Lưu lượng máu đến VM

                                       Tính thấm thành mạch

                                                Màng đáy dày lên

                                                         ê

                                                          BVMĐTĐ bắt đầu

                                  í                                           î

          Tăng tính thấm thành mạch                                              Tắc mao mạch

          Phù VM, Xuất tiết                          Nốt dạng bông, Xuất huyết VM

          Bệnh lư hoàng điểm         ((      Tắc mạch máu

                                                                      Giăn Tĩnh mạch

                                                                    í

                                                         BVMĐTĐ tăng sinh

                                                          ê

                                                          Xuất huyết PLT

                                                Bong VM do co kéo

                                                          Glô- côm tân mạch

 

- 1979 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS): đây cũng là 1 biến thể nhiều lần của Airlie House Classification .

- CAMBIE E.-SHIMIZU-KOBAYAASHI  và MURAOKA thành lập 1 phân loại dựa trên chụp mạch huỳnh quang. Tuy nhiên sự phân biệt này cũng có tính lư thuyết

.

Phân loại Bệnh Hoàng điểm ĐTĐ (BHĐĐTĐ)

 BHĐĐTĐ thường gặp ở giai đoạn tăng sinh hơn là giai đoạn không tăng sinh. Nhiều phân loại BHĐĐTĐ: E..KOHNER(1978), WHITELOCKE (1979), SIGELMAN (1980),   BRESNICK(1983 ). GAUDRIC và COSCAS (1985):

·        Phù hoàng điểm (HĐ) không nang

·        Phù HĐ dạng nang 1 phần

·        Phù HĐ dạng nang toàn phần +/- xoang (logette) ở trung tâm.

·        Bệnh HĐ thiếu máu.

          Mỗi dạng lâm sàng có thể đi kèm bất thường vi mạch trong VM và xuất tiết. Nhờ vào những nghiên cứu dịch tể học và điều trị học đă được ứng dụng từ 20 năm nay, giá trị của phân loại của DRS và ETDRS đă có hiệu lực.


VII.NHỊP ĐỘ THEO DƠI : Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh ĐTĐ và các bệnh chuyển hoá  ở các nước nói tiếng Pháp (ALFEDIAM) đề xuất:

-   Không có BVMĐTĐ:  Soi đáy mắt 1 lần /năm

-         Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ : Soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang 1 lần /năm

-         Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh vừa: Soi đáy mắt + chụp mạch huỳnh quang 1 lần/ 6 tháng đến một năm tùy theo tổn thương hoàng điểm kết hợp.

Nếu có điều trị Laser hoàng điểm: soi đáy mắt chụp mạch huỳnh quang 4-6 tháng sau  điều trị.

-         Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh  nặng :Soi đáy mắt +chụp mạch hùynh quang 1 lần / 4-6 tháng.

Trường hợp đặc biệt: quang đông toàn VM trong trường hợp có thai , cân bằng đường huyết nhanh, phẩu thuật đục thuỷ tinh thể, BVMĐTĐ tăng sinh hoặc BVMĐTĐ không tăng sinh ở cả hai  mắt, ở bệnh nhân không theo dơi được.

Bệnh VMĐTĐts: Quang đông toàn VM 2-4 tháng  sau khi kết thúc điều trị sẽ soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang  để kiểm soát.

Phụ lục:  PHÂN LỌAI ĐƠN GIẢN  (THEO KLEIN 1984/ ETDRS, 1991)

Không có bệnh vơng mạc đái tháo đường

Vi ph́nh mạch đơn thuần

Bệnh vơng mạc không tăng sinh nhẹ

          Vi ph́nh mạch + xuất huyết và/hoặc xuất tiết

          Nốt dạng bông (+/-), bất thường vi mạch trong VM

Bệnh vơng mạc không tăng sinh trung b́nh:

          Xuất huyết, vi ph́nh mạch rất nhiều ở 2-3 góc tư

          Và/hoặc bất thường vi mạch trung b́nh ở 4-5 góc tư

          Và/hoặc tĩnh mạch dạng chuỗi ở 1 góc tư.

Bệnh vơng mạc không tăng sinh trầm trọng:

          Xuất huyết rất nhiều ở ( 4 góc tư)

          Và/hoặc tĩnh mạch dạng chuỗi ( 2 góc tư)

          Và/hoặc bất thường vi mạch trong VM  ( 1 góc tư)

 

Bệnh vơng mạc tăng sinh bắt đầu:

          Xơ trước VM hay trước gai +/- tân mạch trước VM

Bệnh vơng mạc tăng sinh trung b́nh:

          Tân mạch trước VM hay trước gai thị hơi rộng

Bệnh vơng mạc tăng sinh nhiều nguy cơ:

          Tân mạch trước gai thị ( ¼ đến 1/3 đường kính gai thị

          Và/hoặc tân mạch trước gai thị + xuất huyết trước VM hay trong pha lê thể.

          Và/hoặc tân mạch trước VM (1/2 đường kính gai thị + xuất huyết trước VM hay trong pha lê thể)

Bệnh vơng mạc tăng sinh phức tạp:

          Không soi được đáy mắt, ḥang điểm không bong

          Soi được đáy mắt, ḥang điểm bong.

         

 

VIII- GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU BỆNH VMĐTĐ Ở BV CHỢ RẪY

Qua nghiên cứu trên 101 bệnh nhân ĐTĐ được khám và theo dơi tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 tháng (10/1999-3/2000), chúng tôi xin nêu ra một số kết quà như sau:

Tỷ lệ BVMĐTĐ là 73.27% qua chụp mạch huỳnh quang sau khi soi đáy mắt thấy có ít nhất một triệu chứng lâm sàng.

Tuổi đời trung b́nh là 56.74 ( 10.99,

Tuổi bệnh trung b́nh là 4.2  ( 3.89.

 Đa số bệnh nhân có BVMĐTĐ nằm trong nhóm có tuổi bệnh < 3 năm. Điều này cho phép chúng ta nghĩ đến việc chẩn đoán bệnh ĐTĐ muộn kéo theo việc khám    quản lư BVMĐTĐ muộn.

Đồng thời chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ BVMĐTĐ như sau:

·        Tỷ lệ BVMĐTĐ không tăng sinh  ø :                      65.34 %

·        Tỷ lệ BVMĐTĐ tăng sinh :                          7.93%

·        Tỷ lệ BHĐĐTĐ dạng thiếu máu :               4.95%

·        Tỷ lệ BHĐĐTĐ dạng nang :                5.94%

·        Tỷ lệ BHĐĐTĐ dạng không nang :     11.88%

Đa số bệnh nhân  ở giai đoạn không tăng sinh nhẹ (50.5%)ï, vai tṛ của điều chỉnh tốt đường huyết cực kỳ quan trọng v́ những tổn thương ở giai đoạn nhẹ này có thể cải thiện sau khi điều chỉnh đường huyết trong một thời gian dài.

* Chỉ định điều trị

-120 mắt có BVMĐTĐ không tăng sinh  nhẹ: điều trị nội khoa.

- 21 mắt có BVMĐTĐ không tăng sinh trung b́nh: điều trị nội khoa + đề nghị làm quang đông khu trú những vùng không tưới máu nhỏ.

- 10 mắt có BVMĐTĐ không tăng sinh nặng ( tiền tăng sinh) và 06 mắt có BVMĐTĐ tăng sinh nhẹ: đề nghị làm quang đông toàn vơng mạc.

- 3 mắt có BVMĐTĐ tăng sinh trung b́nh: đề nghị cắt pha lê thể.

- 7 mắt BVMĐTĐ tăng sinh phức tạp: có xuất huyết trong pha lê thể hay có bong vơng mạc: tiên lương về thị giác rất dè dặt, phẩu thuật cắt pha lê thể hay quang đông cũng không cải thiện được thị lực.

Cần thiết phải có sự kết hợp giữa bác sĩ nội tiết và bác sĩ nhăn khoa trong việc giáo dục và động viên bệnh nhân theo dơi BVMĐTĐ theo nhịp độ nhằm làm giảm nguy cơ mù ḷa do ĐTĐ gây ra.

Các yếu tố có ảnh hưởng đến BVMĐTĐ ghi nhận được rơ rệt là tuối bệnh, điều trị liên tục, đạm niệu. Các kết qủa này cũng tương tự như những báo cáo khác đă được công bố.

Như chúng ta đă rơ, ĐTĐ là một bệnh hệ thống rất phức tạp, sự xuất hiện BVMĐTĐ ở một mắt sẽ có nguy cơ xuất hiện ở mắt bên kia. Chúng tôi ghi nhận hệ số tương quan  R= 0.8819 (p < 0.05). Như vậy ta có thể dự đoán kết quả phẩu thuật ở bệnh nhân ĐTĐ có một mắt bị đục T3 hoàn toàn khi mắt bên kia đă có BVMĐTĐ dựa vào hệ số tương quan này.

ĐỀ XUẤT:

Từ các kết quả  trên, chúng tôi xin đề xuất một số ư kiến sau:

1.     T́nh h́nh BVMĐTĐ tại bệnh viện Chợ Rẫy  cho thấy chúng ta cần phải có sự thông tin giáo dục phổ thông cho bệnh nhân ĐTĐ đă được chẩn đoán chấp nhận sự quản lư mắt ban đầu, nhằm mục đích ngăn chận biến chứng mù ḷa không hồi phục do đái tháo đường. Muốn vậy cần phải có sự hợp tác chặt chẽ của bác sĩ nội tiết, bác sĩ nội tổng quát và bác sĩ nhăn khoa.

2.     Chúng ta dựa vào khám lâm sàng kết hợp với chụp mạch huỳnh quang  để đánh giá h́nh thái và mức độ bệnh vơng mạc đái tháo đường. Chụp mạch huỳnh quang  c̣n giúp ta có thể bàn luận và thông báo kết quả một cách khách quan đến bác sĩ điều trị ĐTĐ ban đầu. Đồng thời chụp mạch huỳnh  quang cũng là “bản đồ” để hướng dẫn điều trị quang đông vơng mạc khu trú hoặc toàn bộ tùy giai đoạn bệnh.

3.     Các yếu tố có liên quan cần chú ư đến sự phát triển của BVMĐTĐ ghi nhận được là: tuổi bệnh, đạm niệu (+) và điều trị liên tục.

Do đó bệnh nhân ĐTĐ cần được chẩn đoán sớm, điều trị liên tục và quản lư định kỳ bệnh VMĐTĐ .