Bệnh gout thứ phát

BS. Thái Thị Hồng Ánh

TK Nội Cơ Xương Khớp

 BV. Nguyễn Tri Phương

 

I. ĐẠI CƯƠNG

            Bệnh Gout, c̣n gọi là thống phong, là bệnh lư ứ đọng tinh thể monosodium urate tại khớp và mô liên kết nơi khác do tăng quá độ acid uric trong máu. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiều khớp cấp tính, tái diễn và một số biến chứng ở cơ quan khác. Khi triệu chứng lâm sàng xuất hiện là bệnh nhân đă có tăng acid uric trong máu một thời gian dài; tuy nhiên, cũng có một số ngừơi chỉ có hội chứng tăng acid uric/máu màkhông hề đưa đến viêm khớp gout. Hội chứng tăng acid uric và bệnh gout có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau.

 

II. NGUỒN GỐC VÀ THẢI TRỪ ACID URIC

  1. Nguồn cung cấp và sản xuất

-         Ngoại sinh: ăn nhiều chất đạm gốc purin

-         Nội sinh: cơ thể tự tổng hợp từ acid nucléotid có sẵn.

  1. Đào thải:

-         Thận: chủ yếu (70%)

-         Ruột

 

III. CHẨN ĐOÁN (NewYork 1966)

Khi có 2/4 tiêu chuẩn sau:

1.      Viêm cấp 1 khớp  2 lần

2.      Viêm khớp bàn-đốt ngón chân 1

3.      Tôphy

4.      Đáp ứng với điều trị colchicin

 

IV. NGUYÊN NHÂN:

A.     Gout nguyên phát (95%)

-         Di truyền (25%)

-         Hội chứng X (rối loạn chuyển hóa glucid- protid-lipid)

-         Nam giới- tuổi trung niên- tầng lớp được ưu đăi

B.     Gout thứ  phát:

 

BỆNH LƯ

THUỐC

-         Huyết học (++)

-         Thận (suy thận)(+++)

-         Ngộ độc (ch́, beryllium)

-         Vảy nến

-         Suy giáp, cường cận giáp

-         Đái tháo đường nhiễm toan, đái tháo nhạt

-         Hội chứng Down

-         Ung thư phổi, cao huyết áp

-         Lợi tiểu (+++)

-         Thuốc lao (PZA, etham)

-         Nhóm salicylat

-         Corticoid + độc tế bào

-         Acid nicotinic

-         Levodopa

        - Acid uric có thể tăng khi: nhịn đói, hoạt động thể lực nặng, ngộ độc rượu cấp.

V. MỘT SỐ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGOÀI KHỚP:

- Viêm mạch máu, bệnh lư tắc nghẽn động mạch thường gặp ở chi dưới

- Viêm màng ngoài tim

- Viêm kết mạc, viêm mống mắt

- Viêm tuyến mang tai

- Viêm thanh quản, viêm thực quản

- Viêm tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, t́nh trạng priaprisme.

- Viêm màng năo, hội chứng năo cấp, hội chứng thần kinh ngoại biên do tophi chèn ép

 

VI. MỘT SỐ BỆNH LƯ GOUT THỨ PHÁT:

Gout thứ phát chiếm tỷ lệ thấp (5-10%) so với gout nguyên phát, nhưng thường nặng và khó điều trị hơn. Trong nhóm bệnh gout phụ nữ, gout thứ phát lại chiếm tỉ lệ khá cao. Nghiên cứu của Massé và De Sèze, với gần 500 bệnh nhân, nhận xét:

- Nam: gout thứ phát  là 6%

- Nữ: gout thứ phát xác định là 17%, nghi ngờ là 33%

 

Gout Do Suy Thận

Khi urê huyết vượt quá 1g/l th́ hầu hết bệnh nhân đều có t́nh trạng tăng acid uric máu kèm theo. Tăng acid uric cũng rất thường gặp trong nhiễm độc thai nghén và ngộ độc ch́, thông qua tổn thương ở cầu thận. Ngoài ra, người ta c̣n thấy hội chứng tăng acid uric máu ở bệnh nhân đái tháo nhạt do nguyên nhân thận. Một số trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh v́ viêm khớp gout, đồng thời phát hiện được t́nh trạng suy thận song song, đă đặt ra cho chúng ta vấn đề về chẩn đoán nguyên nhân, gout là nguyên nhân hay là hậu quả của suy thận. Theo kết quả của nhiều công tŕnh nghiên cứu, tăng acid uric thường là nguyên nhân đối với nhóm nam giới và ngược lại, là hậu quả của suy thận, đối với nhóm nữ.

Gout do bệnh lư huyết học

Bệnh gout thứ phát do nguyên nhân huyết học có thể gặp ở bệnh lư tăng sinh tủy, đặc biệt khi đă có biến chứng suy thận, như:

- Đa u tủy, bệnh lư globulin

- Xơ tủy (myélosclérose)

- Bệnh bạch cầu cấp hay măn ḍng tủy hay ḍng lympho.

- Thiếu máu bất sản

- Thiếu máu tán huyết măn: thalassemie, depranocytoe, bệnh Minkowski Chauffard, thiếu máu Biermer.

Tăng acid uric trong nhóm bệnh huyết học chủ yếu do tăng sản xuất từ quá tŕnh thoái hoá nucleoprotein của tế bào bệnh lư hay khi điều trị bằng các thuốc độc tế bào. Acid uric máu trong nhóm này thường rất cao, vượt quá 10mg%. Bệnh xuất hiện với tỷ lệ thấp nhưng diễn biến nặng.

Gout do vảy nến

Trong khi điều trị và theo dơi bệnh vảy nến, người ta nhận thấy acid uric máu trung b́nh của nhóm này cao hơn nhiều so với nhóm chứng. Hội chứng tăng acid uric máu của nhóm này thường có liên quan đến quá tŕnh thoái hóa nucleiprotein do tổn thương tế bào biểu b́. V́ vậy, khi tổn thương da càng nhiều, càng tiến triển th́ acid uric máu càng cao.

Gout do thuốc lợi tiểu

Cơ chế của hội chứng tăng acid uric do thuốc lợi tiểu là giảm thải trừ acid uric qua ống thận một cách gián tiếp thông qua việc làm giảm thể tích máu lưu thông dẫn đến tăng tái hấp thu acid uric. Sử dụng thuốc lợi tiểu làm nặng thêm bệnh gout sẵn có hoặc làm phát sinh bệnh. Điều trị bệnh, ngoài việc ngưng thuốc, nhóm thuốc tăng thải acid uric là chọn lựa phù hợp với cơ chế bệnh sinh, tuy nhiên allopurinol vẫn cho kết quả tốt.

Gout và bệnh tăng huyết áp

Người ta nhận thấy nồng độ acid uric máu của bệnh nhân tăng huyết áp thường cao hơn nhóm chứng. Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa bệnh tăng huyết áp và tăng acid uric/máu mang tính độc lập cho dù có hay không có suy thận và sử dụng thuốc lợi tiểu. Người ta cho rằng Noradrenalin và Angiotensin II có vai tṛ trong việc làm tăng acid uric máu thông qua cơ chế làm giảm bài tiết acid uric qua ống thận.

Gout và Suy giáp

Leeper và cộng sự nhận thấy acid uric máu trên bệnh nhân suy giáp thường cao hơn nhóm chứng, ngược lại cũng có một số tác giả nhận thấy nồng độ hormon tuyến giáp thấp ở bệnh nhân gout.

Bệnh Lesch-Nyhan:

            Bệnh di truyền có liên quan đến khiếm khuyết gen ở nhiễm sắc thể X. Bất thường gen gây ra rối loạn hoàn toàn hay một phần hoạt động của men hypoxanthine-guanin phosphoribotransferase. Chỉ gặp ở bé trai vài tháng tuổi với chậm phát triển tâm thần-vận động, tăng trương lực, rối loạn vận động kiểu múa vờn và co quắp làm tổn thương môi, ngón tay v.v.. Bên cạnh đó là t́nh trạng tăng acid uric máu và gây nên viêm khớp gout khi bé khoảng 10 tuổi. Allopurinol có thể cho kết quả tốt đối với bệnh này.

Một số bệnh gout thứ phát khác

- Cường giáp: hiếm gặp hơn bệnh giả gout (tinh thể calci)

- Đái tháo đường nhiễm toan: Ở bệnh nhân đái tháo đường không nhiễm toan, hầu như nồng độ acid uric không có nhiều khác biệt. Ngưới ta cho rằng cơ chế làm tăng acid uric máu ở bệnh đái tháo đường nhiễm toan là việc giảm thải acid uric do ức chế acid betabutyric.

- Hội chứng Down

- Ung thư di căn

- Suy tuyến cận giáp

- Bệnh sarcoidose

- Ngộ độc beryllium và ngộ độc ch́

- Thuốc: thuốc lao (pyrazinamide, ethambutol), Aspirin (liều thấp từ 50-150mg/ngày), thuốc ức chế miễn dịch (cyclophosphamide, aziathioprine)

 

VII. ĐIỀUTRỊ

A. Nguyên tắc điều trị

Cơn gout cấp, một khi đă được chẩn đoán, cho dù là gout nguyên phát hay thứ phát, cần được điều trị càng sớm càng tốt.

Mục tiêu điều trị:

  1. Chấm dứt quá tŕnh viêm cấp (Kháng viêm không steroid, colchicin, corticoid)
  2. Pḥng ngừa cơn cấp tái phát thường xuyên (colchicin)
  3. Pḥng ngừa sự lắng đọng thêm cũng như làm giải quyết các tophi sẵn có với các biện pháp làm giảm acid uric trong máu. Ngoài ra, cũng cần điều trị các bệnh lư đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo ph́.

B. Điều trị triệu chứng:

- Colchicin: là thuốc kinh điển trong điều trị cơn gout cấp v́ có hiệu quả rất ngoạn mục trên quá tŕnh viêm khớp do tinh thể, đặc biệt là bệnh gout. Chính v́ thế mà nó được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán kể từ năm 1966. Colchicin tác động vào quá tŕnh thực bào của tế bào đa nhân trung tính. Trong những ngày đầu, liều sử dụng thường không vượt quá 4mg/ngày đầu, giảm xuống dần và bắt đầu duy tŕ từ ngày thứ tư với liều 0,6-1mg/ngày tùy theo trường phái.

- Các thuốc kháng viêm không steroid: cũng có tác dụng kháng viêm giảm đau rất tốt trong viêm khớp cấp do gout. Người ta thường chọn lựa các loại tác dụng nhanh.

- Corticoid thường cho kết quả rất tuyệt vời trong những cơn gout cấp với liều 20-30mg prednison/ngày, tuy nhiên bệnh sẽ tái phát ngay khi ngưng thuốc, đưa đến những hậu quả xấu của việc lệ thuộc corticoid, v́ thế hầu hết các tác giả không khuyên dùng. Corticoid được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có bệnh thận, gan hay tiêu hóa, không dung nạp được colchicin hay kháng viêm không steroid. Corticoid có thể dùng đường toàn thân nếu viêm đa khớp, dùng tại chỗ nếu là viêm một khớp và được khuyến cáo chỉ sử dụng trong đợt cấp và không kéo dài.

- Thuốc giảm đau thường được cho kèm theo kháng viêm như acetaminophen đơn thuần hay phối hợp.

- Cho khớp nghỉ ngơi và chọc hút dịch khớp trong trường hợp có tràn dịch khớp nhiều.

C. Điều trị cơ bản:

- Mục tiêu chính của điều trị cơ bản là giảm lượng acid uricmáu xuống ≤ 6mg%.

- Thuốc tăng thải acid uric qua đường niệu (benzbromarone, probenecid, urate oxydase), cần thận trọng v́ có thể gây sỏi niệu. V́ thế, không nên dùng khi bệnh nhân có tiền căn sỏi niệu, hay có lượng urat/nước tiểu vượt quá 4,8 mmol/ngày.

- Thuốc ức chế tổng hợp acid uric (allopurinol, tisopurine)

- Một số thuốc mới đang nghiên cứu: Puricase, TMX-67.

- Nước rất quan trọng nhằm mục đích pḥng ngừa ứ đọng tinh thể urat tại thận, nên bệnh nhân thường được khuyên uống nhiều nước, hoặc truyền dịch nhằm đảm bảo lượng nước tiểu trong ngày đạt đến 2000ml/24 giờ.

- Chế độ ăn:

·        Giảm tối đa thức ăn cung cấp nhiều đạm gốc purin

·        Giảm calorie

·        Giảm chất béo

- Kiềm hóa nước tiểu: nước pha bicarbonat (ít dùng), acetazolamid, nước suối Vichy, trái cây không chua…

- Phẫu thuật: chỉ định khi các tophi quá lớn ảnh hưởng đến chức năng hay chèn ép gây biến chứng.

 

VII. KẾT LUẬN:

Bệnh gout có chiều hướng tăng cùng với sự phát triển về kinh tế xă hội, do đó cần được quan tâm để tránh những hậu quả v́ biến chứng hầu như không hồi phục. Bên cạnh thể bệnh nguyên phát, c̣n có nhóm bệnh thứ phát, tuy không chiếm tỉ lệ đáng kể nhưng lại thường khó điều trị và diễn biến nặng nề. Gout thứ phát có vẻ chiếm tỉ lệ khá cao ở nhóm bệnh nhân nữ.

            Trong điều trị cơn cấp, có một số thay đổi trong việc sử dụng, định liều và kết hợp thuốc. Thầy thuốc cần thận trọng nhất là khi chỉ định trên bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh đi kèm, do vậy cũng uống đồng thời nhiều loại thuốc có thể làm ảnh hưởng diễn biến cũng như đáp ứng của bệnh. Trong một số trường hợp, để tránh những phản ứng có hại của một số thuốc điều trị gout, corticoid tại chỗ hay toàn thân có thể được chỉ định nhưng cần hết sức thận trọng và không dùng kéo dài để tránh t́nh trạng lệ thuộc corticoid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Asch L. Goutte et hyperuricémie au cours du jêune. 1973
  2. Bardin, T: Fenofibrate and losartan. Annals of the Rheumatic Diseases. 2003
  3. Ferris & Gorden. Effect of angiotensin and norepinephrinupon urate in man. 1968
  4. Kumar and Clark, eds. Clinical Medicine, 4th Edition 1998
  5. Harrison's principles of internal medicine. 2001
  6. H. Ralph Schumacher. Clinical care in the rheumatic diseases. 2001
  7. Loothrenoo W. Management of complicated gout. 2004
  8. Ryckewaert & Kunz. La goutte. 1988
  9. The Merck manual of diagnosis and therapy. 1999