Sốt xuất huyết Dengue - người lớn

TS. BS. Lê Thị Thu Thảo

BV. Bệnh Nhiệt Đới

I. ĐẠI CƯƠNG

Sốt xuất huyết – Dengue là một trong những bệnh nhiễm trùng hàng đầu trẻ em nhập viện và tử vong ở các vùng Đông Nam Á và Tây Thái B́nh Dương trong những thập kỷ qua. Hiện nay, theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh xảy ra ở khắp mọi nơi từ thành thị đến nông thôn như Châu Phi, châu Mỹ, Tây Địa Trung Hải… Tuy nhiên, Đông Nam Á và Tây Thái B́nh Dương vẫn là hai nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. Ước tính hàng năm, có trên 50 triệu người nhiễm virus Dengue trên toàn thế giới trong đó có hơn 500.000 bệnh nhân cần phải nhập viện. Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết cao trong khu vực.

Tác nhân gây bệnh chủ yếu do siêu vi trùng trong đó siêu vi Dengue chiếm đa số nên bệnh c̣n có tên gọi đầy đủ là Sốt xuất huyết – Dengue. Trung gian truyền bệnh chính là muỗi cái Aedes agypti. Muỗi có thể theo các phương tiện giao thông di chuyển từ vùng này sang vùng khác, do đó bệnh sốt xuất huyết – D lan truyền nhanh từ vùng này sang vùng khác trên diện rộng. Mật độ muỗi Aedes agypti cao ở những nơi ao tù nước đọng chung quanh nhà hoặc những nơi tối tăm, ẩm thấp trong nhà. Các vùng đồng bằng nhiều sông nước hoặc các vùng đông dân cư, vệ sinh môi trường kém ở thành thị thường liên quan tỉ lệ cao sốt xuất huyết – Dengue. Theo thống kê hàng năm, các tỉnh thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long và thành phố Hồ Chí Minh luôn là những nơi có tỉ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết cao so với các nơi khác trong nước.

Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu xuất hiện vào những năm của thập niên 1960 tại Đồng bằng sông Cửu Long. Bệnh phát thành dịch nhanh chóng và lan nhanh đến các vùng khác dọc theo hai bờ sông. Trước đây theo chu kỳ mỗi 3 – 5 năm, bệnh phát thành dịch lớn mà cao điểm vào mùa mưa các tháng 6 đến tháng 10. Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ em. Tuy nhiên, trong ṿng năm năm trở lại, tỉ lệ sốt xuất huyết tăng dần ở người lớn.

Sau khi hút máu người bệnh, siêu vi Dengue vào cơ thể muỗi phát triển trong ống tiêu hóa và tuyến nước bọt, truyền sang người khác khi có cơ hội.

Hai biểu hiện nổi bật của sốt xuất huyết – Dengue là sốt và xuất huyết. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có biểu hiện trụy tim mạch. Bệnh diễn tiến cấp tính, rất dễ dẫn đến tử vong nếu không được điều trị thích hợp kịp thời.

II. LÂM SÀNG

1.      Sốt

Sốt cao 39,5 – 40o C, khởi phát đột ngột, liên tục kèm cảm giác lạnh, không có cơn run kiểu sốt rét. Thuốc giảm sốt có ảnh hưởng ít nhưng không cắt sốt. Trung b́nh sốt kéo dài 5 – 6 ngày. Một số ít trường hợp sốt kéo dài đến hai hoặc ba tuần sau đó tự hết mà không can thiệp ǵ. Kèm sốt là cảm giác nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn.

2.      Xung huyết - xuất huyết

·           Da niêm xung huyết rơ, đặc biệt niêm mạc mắt đỏ sậm, môi đỏ sậm, da mặt ửng đỏ hai bên má, tai.

·           Xuất huyết: Có thể xảy ra sớm vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3, kéo dài vài ba ngày nếu nhẹ. Một số ít bệnh nhân nặng hơn, xuất huyết kéo dài, rỉ ră trên hai tuần. Mức độ xuất huyết có thể từ nhẹ nếu đơn thuần chỉ xuất huyết da niêm hoặc nặng xuất huyết cùng lúc ở nhiều vị trí hoặc cơ quan. Các vị trí xuất huyết thường gặp:

-         Niêm mạc: Xuất huyết chấm kết mạc mắt, chảy máu cam niêm mạc mũi, chảy máu răng miệng và nứt chảy máu môi.

-         Da: biểu hiện chấm, mảng xuất huyết thường gặp ở chi. Các mảng xuất huyết xảy ra tự nhiên hoặc sau đụng chạm nhẹ, sau tiêm truyền. Tại các nơi da có tổn thương do tiêm chích hoặc lấy máu xét nghiệm, máu rỉ ră chảy kéo dài, khó cầm, dễ tạo khối máu tụ (hematom). Dấu dây thắt dương tính chiếm tỉ lệ cao (>90%) và chỉ cần thực hiện nếu bệnh nhân nhập viện sớm, chưa có biểu hiện của xuất huyết da niêm tự nhiên.

-         Tiêu hóa: Ói máu bầm hoặc tươi, tiêu phân đen.

-         Tiết niệu – sinh dục: Tiểu máu đỏ, ở phụ nữ hay gặp rong kinh, cường kinh, kinh nguyệt sớm trước chu kỳ, có khi sau cách chu kỳ trước chỉ 3 – 4 ngày.

-         Hiếm hơn, khối  xuất huyết cơ (cơ đùi, cơ thành bụng, ngực), xuất huyết ổ bụng, xuất huyết dưới bao lách,…

-         Test DIC (+) rơ trong các trường hợp có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng.

3.      Triệu chứng tiêu hóa

Ăn kém ngon do cảm giác chướng bụng, no hơi, khó tiêu. Đau tự nhiên vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải. Khám thấy bụng hơi chướng, ấn đau và hơi căng. Có thể sờ rơ bờ gan lớn dưới bờ sườn. Rung gan đau. Một số trường hợp bệnh nhân có tiêu chảy.

4.      Dấu hiệu sốc

Đa số xảy ra vào ngày thứ 5 của bệnh khi sốt giảm. Có thể sớm hơn vào ngày thứ 4 khi nhiệt độ cơ thể c̣n cao hoặc rất trễ sau ngày thứ 6 với các dấu hiệu:

·        Cảm giác mệt, vẻ mặt đừ, da niêm tái.

·        Mạch nhanh, nhẹ hoặc bằng 0.

·        Huyết áp hạ hoặc bằng 0.

·        Chi mát, lạnh. Dấu phục hồi sắc da > 2 giây.

·        Tiểu ít hoặc không tiểu.

·        Dấu hiệu bứt rức, bất an, lo âu,… ít thấy ở người lớn so với trẻ em trừ trường hợp có xuất huyết kèm theo.

5.      Cô đặc máu

·        Hct tăng có thể > 60%, cao nhất vào ngày thứ 4, 5 trừ khi có xuất huyết kèm theo.

·        Tiểu cầu giảm bắt đầu từ ngày thứ ba của bệnh, < 200000 lúc đầu, giảm dần < 100000 đôi khi chỉ c̣n 5000.

6.      Tràn dịch đa màng

Xuất hiện vào ngày thứ 4 trở đi và là dấu hiệu có giá trị cao trong chẩn đoán SXH-D ở người lớn, phát hiện bởi Xquang hoặc siêu âm bụng. Đa số tràn dịch đa màng, số ít trường hợp tràn dịch màng bụng hoặc màng phổi phải đơn thuần. Hiếm trường họp có tràn dịch màng phổi trái đơn thuần.

 

7.      Dấu suy cơ quan

Những trường hợp có các dấu suy cơ quan dễ làm sai lệch chẩn đoán ban đầu và ảnh hưởng kết quả điều trị của bệnh nhân. Nếu có, sẽ thấy:

·        Vàng da mắt, bilirubin tăng, men gan tăng, tỉ Prothombin giảm.

·        Creatinin b́nh thường hoặc cao nhẹ. Có trường hợp suy thận và hồi phục sau đó. Hiếm trường hợp cần chạy thận nhân tạo.

8.      Các dấu toàn thân khác

·        Đau nhức toàn thân giống cảm cúm, nặng hơn có đau cơ đặc biệt nếu kèm vàng da dễ chẩn đoán nhầm với Leptospirosis.

·        Đau khớp,…

III. CHẨN ĐOÁN

1.      Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D người lớn không khác với tiêu chuẩn chẩn đoán SXH-D ở trẻ em. Tuy nhiên khi nhập viện, ở người lớn ngoài bệnh chính SXH-D với các đặc điểm lâm sàng tŕnh bày trên, cộng thêm bệnh nhân thường có những bệnh lư măn tính khác đi kèm làm cho chẩn đoán xác định SXH-D người lớn thường gặp khó khăn.

2.      Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau:

2.1   Nhiễm trùng huyết +/- sốc nhiễm trùng, cần dựa vào:

- Sau 7 ngày của bệnh nhiệt độ cơ thể c̣n cao.

- Có thể t́m thấy ngơ vào của nhiễm trùng.

- Bạch cầu máu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

- Phết máu ngoại biên: nhiều band, hạt độc, không bào và đôi khi thấy vi trùng và cả xác vi trùng trong nguyên sinh chất của bạch cầu.

- CRP máu tăng, Lactate máu tăng.

- Cấy máu hoặc dịch khác của cơ thể (+).

2.2    Leptospirosis:

- Có yếu tố dịch tễ, nghề nghiệp.

- Đau cơ nhiều

- Suy thận với dấu hiệu tiểi ít, creatinine máu tăng.

- MAT-IgM (+).

- Cấy máu, nước tiểu t́m xoắn khuẩn.

2.3  Thương hàn:

- Có yếu tố dịch tễ.

- Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc đặc trưng của thương hàn (vẻ mặt typhoid).

- Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy hoặc táo bón, khám bụng có thể có dấu hiệu lạo xạo. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thường xuất hiện muộn hơn sau tuần thứ 2 của bệnh.

- Cấy máu, cấy tủy (+) Salmonella typhi

2.4    Sốt rét:

- Có yếu tố dịch tễ.

- Có cơn sốt chu kỳ điển h́nh của sốt rét.

- KSTSR (+).

2.5   Viêm gan siêu vi:

- Sốt không cao.

      - Dấu chán ăn nổi bật.

- Men gan tăng cao hơn.

- Dấu ấn VGSV/máu (+).

IV. ĐIỀU TRỊ

1.       Đặc điểm cơ thể và sự đáp ứng điều trị SXH-D ở người lớn:

- Thường có một hoặc các bệnh lư măn tính khác đi kèm: thiếu máu măn, suy thận, suy gan, suy tim, suy hô hấp măn, bệnh mô liên kết, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim mạch khác…

 - Sốc do thoát mạch: (1) Đáp ứng nhanh và lâu dài với điều trị thay thế dịch truyền lúc khởi đầu. (2) Ít trầm trọng. (3) Ít tái sốc.

 - Sốc do thoát mạch + do xuất huyết: (1) Trầm trọng hơn do chảy máu nhiều nơi, ồ ạt và kéo dài. (2) Xuất huyết sớm.

2.   Nguyên tắc điều trị:

 - Thiết lập chẩn đoán xác định sớm theo tiêu chuẩn Tổ chức Y Tế Thế Giới.

 - Chống sốc kịp thời tránh t́nh trạng sốc kéo dài có thể làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu.

 - Theo dơi đặc biệt rất quan trọng và ảnh hưởng không nhỏ đến tỉ lệ tử vong. Cần theo dơi liên tục: (1) M, HA, NT/15-30 phút hoặc 1 giờ cho đến khi bệnh nhân có sinh hiệu ổn định. (2) DTHC/1-2 giờ trong giai đoạn sốc, sau đó có thể 6 giờ hoặc 12 giờ. (3) Bilan nước xuất nhập thật sát tránh t́nh trạng dư nước gây quá tải nhất là đối với các bệnh nhân có bệnh lư măn tính kèm theo, hoặc tránh t́nh trạng thiếu nước gây sốc kéo dài, sốc không hồi phục. (4) Theo dơi dấu hiệu xuất huyết, vi trí xuất huyết, lượng máu chảy do xuất huyết,… (5) Theo dơi chức năng cơ quan thận, gan, năo, cụ thể qua t́nh trạng tri giác, qua xét nghiệm creatinine máu, men gan…

3        Biện pháp điều trị:

3.1  SXH-D không sốc

Hạ sốt bằng Acetaminophen (tuyệt đối không dùng Aspirin).

Bù nước mất do sốt bằng ORS, nước trái cây…uống.

Nếu chỉ sốt cao, mọi sinh hoạt b́nh thường th́ không cần nhập viện mà chỉ điều trị tại nhà như trên.

Nếu bệnh nhân nôn ói nhiều lần không uống được, xuất huyết tiêu hóa lượng ít có thể nhập viện để điều trị với dịch truyền tinh thể (Lactate Ringer, NaCl0.9%) kết hợp với glucoza ngừa hạ đường huyết. Tốc độ dịch truyền 20-30 ml/kg/24h.

Cần theo dơi sát để phát hiện dấu tiền sốc.

3.2  SXH- D có sốc

3.2.1   Các loại dịch truyền có thể dùng

Dung dịch tinh thể (Lactate, NaCl 0.9%).

Đại phân tử.

Máu tươi toàn phần.

DD Albumin 5%, ít được sử dụng.

DD Glucose dùng xen kẻ pḥng hạ đường huyết .

3.2.2  Áp dụng điều trị

 (1) Thay thế khối lượng tuần hoàn đă mất theo tuần tự như sau:

Thường bắt đầu với Lactate Ringer hay NaCl 0.9% với tốc độ  15ml/kg/giờ đầu tuỳ sự đánh giá của thầy thuốc về khả năng thích ứng của mỗi bệnh nhân. Tốc độ dịch truyền giảm 10ml vào 2 giờ kế tiếp nếu cải thiện. và tiếp tục giảm tóc độ c̣n một nửa vào 4,  6, 12 giờ kế tiếp và ngưng dịch truyền và giờ thứ 24 sau sốc. 24 giờ sau sốc, Hct có thể giảm nhiều, có khi <35% do hiện tượng tái hấp thu mà ít nghĩ xuất huyết nội. ( nhờ dựa vào sinh hiệu và các dấu lâm sàng khác). Đối với những bệnh nhân có bệnh măn tính như suy tim ứ huyết, suy thận măn, tâm phế măn,… nên bắt đầu với tốc độ 10 ml/kg/giờ đầu.

(3) Nếu không cải thiện:

·        M tăng, HA giảm hoặc kẹp, Hct tăng: lập lại tốc độ dịch truyền như trên, có thể thay bằng dd keo (Dextran, Gelafuldin, Haes-steril,… )

·        M tăng, HA giảm hoặc kẹp, Hct giảm > 20% so với trị số ban đầu, có xuất huyết rơ trên lâm sàng (không có dấu xuất huyết cũng không loại trừ) cần phải truyền máu tươi toàn phần với các chỉ định sau:

-         Hct giảm nhưng > 35%: 5-10 ml/kg

-         Hct giảm < 35%: >10 ml/kg

-         Tốc độ điều chỉnh theo sinh hiệu, Hct và lượng máu mất ra ngoài.

Trường hợp nặng, xuất huyết ồ ạt máu cần phải được truyền nhanh ³ 2 đường truyền cùng một lúc (v́ tốc độ tối đa mỗi đường chỉ đạt 60 giọt /phút) hoặc một đường bolus hay truyền với áp lực dương, đường c̣n lại truyền nhanh tối đa,… để sớm nâng Hct cải thiệu thiếu O2 năo và t́nh trạng sinh hiệu.

(1)   Số lượng máu truyền. Chỉ ngưng truyền máu khi:

·        Dấu xuất huyết nặng giảm dần, hết bứt rức, vật vă.

·        Hct tăng > 35%.

·        M rơ, HA tâm thu > 90mmHg.

Đôi khi Hct không tăng > 35% nhưng sinh hiệu ổn định và các triệu chứng thiếu máu cấp tính không c̣n nữa, cũng có thể ngưng truyền máu (do tái hấp thu nước ngoài ḷng mạch) để chuyển sang giai đoạn duy tŕ.

 

Lưu ư:

+ Một số trường hợp xuất huyết nặng nhưng Hct c̣n cao > 35% do có sự thoát mạch gây cô đặc máu do đó cần khám và đánh giá t́nh trạng lâm sàng của thiếu oxy máu nặng, niêm mạc mắt nhợt, tím tái toàn thân, bứt rức, vật vă, SaO2 giảm, PO2 giảm…

+ Một số trường hợp không có xuất huyết trên lâm sàng nhưng Hct tiếp tục giảm cùng với các dấu hiệu thiếu O2 nặng như trên th́ không loại trừ một xuất huyết nội. Do đó các dấu chứng lâm sàng cần được theo dơi và đánh giá kỹ để có chỉ định truyền máu kịp thời.

  3.3   Biện pháp điều trị khác

3.3.1  Oxygen

Nên cho bệnh nhân thổ oxygen khi có dấu hiệu sốc để giảm thiểu tối đa t́nh trạng tổn thương tế bào nặng thêm cho hiện tượng thoát mạch và rối loạn đông máu.

3.3.2  Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

Cần làm ion đồ và khí máu động mạch để điều chỉnh giảm Natri và toan biến dưỡng hay gặp trong sốc SXH-D. Điều chỉnh sớm sẽ tránh t́nh trạng DIC nặng hơn.

3.3.3  An thần

Chỉ dùng khi thật cần thiết khi bệnh nhân kích thích, vật vă.

3.3.4   Truyền tiểu cầu và các yếu tố đông máu

Không có chỉ định trong chống sốc, chỉ truyền trong trường hợp SXH-D có chảy máu bất thường hoặc sau khi sốc ổn định nhưng vẫn chảy máu rỉ răû, DTHC và số lượng tiểu cầu c̣n giảm nặng.

3.3.5   Chọc tháo dịch màng tim, màng phổi

Chỉ được thực hiện khi lượng dịch quá nhiều ảnh hưởng sinh hiệu và rối loạn huyết động.

3.3.6   Hạn chế tối đa các thủ thuật

Hạn chế tối đa các thủ thuật đặc biệt các thủ thuật xâm lấn để tránh t́nh trạng chảy máu ngoại trừ làm thủ thuật CVP khi thật cần thiết.

3.3.7   Thuốc vận mạch

Được sử dụng trong những trường hợp sốc kéo dài đă bù đủ dịch (dựa vào CVP) mà vẫn không nâng được huyết áp. Dopamin với liềi khởi đầu 5 µg/Kg/phút và liều tối đa 20 µg/Kg/phút.

3.3.8   Corticoides

Chưa được chứng minh tính hiệu quả trong sốc SXH-D do đó không cần dùng.

3.3.9   Vitamin C

Có thể dùng để nâng thể trạng, không có tác dụng điều trị.