MT VÀI NHN XÉT V SIÊU ÂM TUYN GIÁP

 

                                                                                                     BS. Đỗ B́nh Minh

                                                     Khoa Chẩn đoán H́nh ảnh Trung tâm Ung bướu

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Siêu âm (SA) tuyến giáp được bắt đầu áp dụng tại TP. Hồ Chí Minh từ năm 1987, tại Hội Siêu âm và Trung Tâm Ung Bướu.

-  Trang thiết bị gồm có:

        Đầu ḍ thẳng có độ ly giải h́nh ảnh cao 7.5 – 10MHz.

        Đầu ḍ rẽ quạt (để khảo sát phần bướu giáp tḥng sau xương ức).

- Tại những cơ sở y tế khó khăn về trang thiết bị, có thể dùng đầu ḍ h́nh rẽ quạt 3.5MHz kèm với khối gel đặc (stand – off pad), tuy nhiên đây chỉ là biện pháp tạm thời v́ cho chất lượng h́nh ảnh kém và có thể bỏ sót các tổn thương nhỏ.

- Chẩn đoán lâm sàng (LS) bướu cổ là một chẩn đoán khá chung chung. Từ “bướu cổ” ở đây ngoài ư nghĩa “thyroid enlargement” (tức là tuyến giáp to ra do nhiều nguyên nhân) c̣n bao hàm các nguyên nhân gây ra cổ to ngoài tuyến giáp như:

            - Lớp platysma (mỡ và cơ bám da) dày.

            - Ph́ đại cơ ức đ̣n chũm hai bên do cơ địa hoặc do chấn thương mạn tính kéo dài (giựt gió).

            - Nang giáp - lưỡi.

            - Hạch.

- Bướu (thể cảnh).

 

II. BƯỚU VÀ TỔN THƯƠNG GIẢ BƯỚU (Tumor and Pseudotumor)

- Không phải “cục” nào sờ thấy trên LS cũng đều là bướu. Đó là lư do v́ sao trong triệu chứng học LS, người ta dùng từ lump hoặc mass để gọi một khối sờ thấy chứ không dùng từ tumor.

- Theo định nghĩa của Willis th́:

“Một bướu là một khối mô bất thường, sự tăng trưởng của nó th́ quá lố và không hài ḥa với sự tăng trưởng của các mô b́nh thường. Tính quá lố này vẫn c̣n tiếp tục sau khi nguyên nhân kích thích gây ra sự rối loạn trên đă ngừng lại”.

- Định nghĩa này giúp ta phân biệt các loại bướu với các chứng dị thường về nảy nở, các tổn thương viêm và các tổn thương tăng sản.

- Bướu thật sự của tuyến giáp được liệt kê trong bảng phân loại sau:

1. Bưóu lành:

Bướu lành tuyến (Adenoma)

            Bướu tuyến túi hay bướu tuyến nang (Follicular adenoma)

            Bướu tuyến không điển h́nh (Atypical adenoma)

Bưóu quái (Teratoma)

Các bướu khác

            Bướu mạch máu (Hemangioma)

            Bướu cơ trơn (Leiomyoma)

2. Ung thư:

Carcinôm biệt hóa (Differentiated carcinoma)

            Carcinôm dạng nhú (Papillary carcinoma)

            Carcinôm dạng nang hay dạng túi tuyến (Follicular carcinoma)

Carcinôm đa bào hay carcinôm dạng tủy (Medullary carcinôm)

Carcinôm không biệt hóa (Undifferentiated carcinôm)

Carcinôm dạng thượng b́ (Epidermoid carcinôm)

 

Sarcôm

            Limphôm (Lymphoma)

            Sarcôm mạch máu (Angiosarcoma)

            Sarcôm sợi (Fibrosarcoma)

 

III. CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP:

Như vậy, cho đến nay SA không phải chỉ c̣n được xem như là một phương tiện để xác định bản chất đặc hay nang của một nhân giáp mà c̣n có các chỉ định (hoặc nói một cách khác: các ứng dụng) trong thực hành LS là:

1. T́m một ung thư (K) giáp trong t́nh huống LS một di căn hạch cổ hoặc di căn xa chưa rơ nguyên phát.

2. Xác định số lượng nhân giáp để định ra một chiến lược điều trị thích hợp. Trong trường hợp này, vai tṛ của một cuộc khám SA tuyến giáp là nên làm một cartographie, tức là vẽ sơ đồ vị trí các nhân giáp chiếu lên 3 đường cắt tuyến giáp: cắt ngang, cắt dọc thùy phải, cắt dọc thùy trái, kèm theo kích thước cũng như tính chất của từng nhân giáp. Công việc này tuy không phức tạp nhưng làm mất nhiều thời giờ.

3. Theo dơi thể tích của toàn tuyến giáp cũng như của từng nhân giáp trong chỉ định điều trị nội khoa, để đánh giá đáp ứng điều trị.

4. Theo dơi tái phát sau điều trị K giáp.

5. Tầm soát K giáp trên nhóm nguy cơ cao: có tiền căn xạ trị vào vùng cổ hoặc nhiễm xạ toàn thân.

6. FNAC (Fine Needle Aspiration for Cytology) dưới SA hướng dẫn nhằm mục đích xác định bản chất một nhân giáp.

 

IV. SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP

A. Các thuật ngữ cơ bản:

- Theo hầu hết các sách giáo khoa về SA th́ độ hồi âm hoặc độ phản âm (được gọi tắt là echo) của tuyến giáp b́nh thường cao hơn cơ ức đ̣n chũm hoặc strap muscle của chính bệnh nhân đó.

- Một tổn thương dạng hạt (nodule) được đánh giá là:

        Echo trống,

        Echo kém,

        Đồng echo,

        Echo dày, khi so sánh với mô nền là chủ mô tuyến giáp.

- Trong trường hợp bệnh lư tuyến giáp lan tỏa th́ so với tuyến mang tai hoặc tinh hoàn.

- Trong việc đánh giá độ hồi âm của tuyến giáp, chức năng Histogram không có giá trị nhiều v́ thao tác đo đạc khá chủ quan.

B. Các bẫy ngầm trong siêu âm tuyến giáp

- Thực quản: đă có trường hợp một K thực quản được điều trị nội tiết tuyến giáp trong 6 tháng v́ chẩn đoán lầm là nhân giáp. Do đó khi thấy có h́nh ảnh bất thường ở mặt sau tuyến giáp, bác sĩ khám SA phải yêu cầu bệnh nhân nuốt để xem h́nh ảnh này có thay đổi hay không.

- Mạch máu trong tuyến giáp: nhất là bó mạch giáp dưới (v́ là bó mạch có đường kính to nhất trong tuyến giáp): chẩn đoán phân biệt bằng các đường cắt vuông góc (coupes orthogonales).

C. Đo thể tích tuyến giáp:

- Kích thước b́nh thường của tuyến giáp được tính theo tiêu chuẩn:

                        Bề cao # 5cm;             Bề rộng # 2cm;

                        Bề dày # 1.5cm.

            Thể tích một thùy vào khoảng: (Bề cao x bề rộng x bề dày) / 2.

Eo giáp được đo riêng.

- Thể tích toàn thể tuyến giáp < 15 ml được coi là b́nh thường; và > 20 ml được coi là lớn.

- Đo thể tích tuyến giáp: có giá trị trong đánh giá đáp ứng với điều trị nội khoa (ph́nh giáp đơn thuần, Basedow).

D. Các kết luận siêu âm cần tránh:

Các kết luận SA thường gây bối rối cho bác sĩ lâm sàng (BS. LS) có thể kể ra là: bướu giáp đơn nhân thùy,  bướu giáp đa nhân, bướu giáp lan tỏa. Trong trường hợp này, BS. SA đă dùng các từ LS thường chỉ có ư nghĩa mô tả h́nh thái của tổn thương. Một kết quả SA chỉ được BS. LS “hồ hởi” đón nhận khi góp phần đáng kể vào việc định hướng bản chất của tổn thương hơn là đưa ra một kết luận vô thưởng vô phạt hoặc ngược lại là cả một chuỗi các chẩn đoán phân biệt (gamme diagnostique). Mặt khác, chữ “bướu” ở đây đă được sử dụng khá dễ dăi. Có thể cho một ví dụ minh họa: một “bướu” giáp đơn nhân trên LS có thể tương ứng với các bệnh lư ph́nh giáp hạt, bướu tuyến, K giáp, nang giáp mà cách xử trí cho từng trường hợp khác biệt rất nhiều; chưa kể đến yếu tố một tổn thương đơn nhân trên LS chưa hẳn đă là đơn nhân thật sự. Theo tác giả H. Bouzac viết chương Echgraphie trong La pathologie thyroidien, diagnostic traitement của Aubène Leger th́ hơn 60% các nhân giáp được đánh giá là đơn độc trên khám lâm sàng và xạ h́nh (nhấp nháy đồ) thật ra là đa ổ.

E. Các dấu hiệu nghi ngờ ung thư trên một siêu âm tuyến giáp:

- Tổn thương đơn nhân trên nền giáp b́nh thường, không ph́ đại.

- Giới hạn không rơ.

- Đặc, hoặc tổn thương sùi trong nang.

- Echo kém.

- Vôi hóa nhỏ trong nhân.

- Psammomas bodies (thể psammome) gặp trong khoảng 50% K giáp dạng nhú.

- Trường hợp K giáp tiến triển, có thể thấy:

        Hạch.

        Thuyên tắc tĩnh mạch cảnh.

Theo tác giả J. N Bruneton và E. Caramella trong chương Tumeurs de la thyroide, quyển Echographie en pathologie tumorale de l’adulte th́ 4 loại giải phẫu bệnh thường gặp của K giáp đều có thể cho h́nh ảnh SA echo kém, cụ thể là:

1. Carcinôm tuyến giáp dạng nhú: echo kém, có khi giới hạn rơ và thường di căn hạch nhất.

2. Carcinôm tuyến giáp dạng nang: thường xuất hiện trên nền giáp đa hạt, thường echo kém hơn mô chung quanh nhưng lại không có điểm ǵ đặc biệt để nhận dạng so với các nhân ph́nh giáp hạt chung quanh.

3. Carcinôm không biệt hóa: tổn thương lan tỏa, echo hỗn hợp và giới hạn không rơ.

4. Carcinôm dạng tủy: nhân echo kém có thể vôi hóa.

F. Các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng (Non – palpable lesion):

Sự xuất hiện của các đầu ḍ siêu âm có độ ly giải h́nh ảnh cao (high resolution) đă đưa đến một hậu quả tất yếu là sự phát hiện ngày càng nhiều các tổn thương không sờ thấy trên LS (thường nhỏ hơn 1cm đường kính). Điều này đă, đang và sẽ tiếp tục gây khó khăn không ít cho BS. LS lẫn BS. SA việc quyết định thái độ xử trí. Phẫu thuật hay theo dơi? Câu trả lời đúng là không có một câu trả lời chung cho mọi trường hợp.

Các kết luận SA với 2 từ TD (theo dơi) kèm theo, ví dụ: TD adenoma thùy (T) tuyến giáp, chẩn đoán phân biệt carcinoma, mà không đề ra một phương pháp nào để xóa bỏ 2 từ TD, th́ có lẽ chưa thỏa đáng yêu cầu của BS. LS.

FNAC dưới siêu âm hướng dẫn, đặc biệt áp dụng cho các tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng.

Có thể nói đây là biện pháp hữu hiệu nhằm tiến đến việc xóa bỏ dần 2 từ TD trong chẩn đoán siêu âm các nhân giáp.

 

V. KẾT LUẬN

Như vậy, sau 14 năm, SA tuyến giáp đă có những bước tiến rơ rệt.

Trong khâu chẩn đoán, từ đơn thuần mô tả các h́nh ảnh khảo sát được, SA ngày càng tiến gần đến chẩn đoán bản chất bệnh lư, góp phần quan trọng trong định hướng thái độ xử trí, đặc biệt là vai tṛ không thay thế được của SA trong kỹ thuật FNAC các tổn thương không sờ thấy trên LS.

Trong khâu điều trị, từ việc chọc hút giải áp các nang giáp, hiện nay một số đơn vị siêu âm trong thành phố (BV. An B́nh...) đă và đang tiến hành thủ thuật điều trị nhân giáp lành tính bằng chích cồn (PEI – Percutaneous Ethanol Injection therapy for thyroid diseases).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

NGUYỄN CHẤN HÙNG (1992) Bướu và tổn thương dạng bướu của tuyến giáp. In: NCH, Bệnh học ung bướu cơ bản, tr. 55 – 64.

BUMSTED ROBERT M.. Management of the patient with a thyroid mass. In: Common problems of the headand neck region, page: 43 – 57.

FRANCESE CECILIA and SCHLUMBERGER MARTIN (1993). The thyroid. In: Daniel Vanel, David Stark, Imaging strategies in oncology, page: 113 – 120.

BRUNETION J.N, TRAMALLONI J. (1998), Echographie et nodules thyroidiens. In: Masses cervicale, thyroide et parathyroides (5 èmes Journées Annuelles de Bicêtre et de l’Institut Gustave Roussy), page 1 – 29.

NGUYỄN THY KHUÊ, PHAN THANH HẢI. Siêu âm tuyến giáp trong chẩn đoán bệnh Basedow.

ĐỖ B̀NH MINH, LÊ HỒNG CÚC. Khảo sát sự liên hệ giữa h́nh ảnh siêu âm và giải phẫu qua 100 trường hợp bướu đơn hạt tuyến giáp.

MARTINO E.,BOGAZZI F. Percutaneous ethanol injection therapy for thyroid diseases. Thyroid International (5.2000).

WHEELOCK TOPPER IRMA, SANDERS ROGER C. (1998). Neck mass. In: Sanders Roger C., Clinical sonography a practical guide, page 383 – 389.

BRANDER ANTTI and co. (1991). Thyroid gland: US screening in a random adult population. Radiolopy 1991; 181:683 – 687.

VAN NERLE ANDRÉ J. The thyroid nodule. Annals of Internal Medicine. 1982:221 - 232