Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa

Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa

Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy

BV B́nh Dân TP.HCM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng. Viêm ruột thừa cấp có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc. Ngày nay, dù đă có sự hổ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hưởng từ nhân,… thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp viêm ruột thừa cấp không có triệu chứng điển h́nh vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn c̣n gặp nhiều các dạng biến chứng của viêm ruột thừa như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa.

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị viêm ruột thừa cấp ngày càng được sử dụng phổ biến và đă khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở. Từ tháng 1 năm 2003 bệnh viện B́nh Dân đă bắt đầu nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi]. Từ tháng 07 đến tháng 12 năm 2003 bệnh viện B́nh Dân cũng đă nghiên cứu so sánh lợi ích giữa nội soi với mổ hở trong điều trị viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên, đối với những dạng biến chứng của viêm ruột thừa như áp xe hay viêm phúc mạc đă có một số tác giả áp dụng nội soi nhưng bệnh viện B́nh Dân vẫn c̣n dè dặt chưa dám xử trí bằng phẫu thuật nội soi v́ nhiều khó khăn về kỹ thuật bóc tách, về xử trí gốc ruột thừa hoại tử và về rữa bụng bằng dụng cụ nội soi. Bên cạnh đó, có giả thuyết và thực nghiệm cho rằng khi bơm CO2 vào ổ bụng để tạo khoảng trống thao tác phẫu thuật trong trường hợp viêm phúc mạc có thể gây tăng CO2 máu ác tính do tăng tính thấm của phúc mạc viêm, có thể gây sốc nhiễm trùng nhiễm độc do vi khuẩn và độc tố di chuyển vào mạch máu hoặc bạch huyết do áp lực bơm hơi. Ngoài ra, có thể bị áp xe tồn lưu do rữa bụng không hiệu quả và suy giảm hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào trong khoang phúc mạc.

Từ 01 tháng 01 năm 2005 đến 31 tháng 12 năm 2006 khoa cấp cứu bệnh viện B́nh Dân bắt đầu nghiên cứu so sánh nhằm đánh giá hiệu quả và lợi ích giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật hở trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

So sánh những lợi ích giữa mổ nội soi so với mổ hở trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

Mục tiêu chuyên biệt

So sánh thời gian phẫu thuật, những khó khăn trong phẫu thuật giữa mổ nội soi và mổ hở.

So sánh sự hồi phục và các biến chứng sau mổ giữa mổ nội soi và mổ hở.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các trường hợp nhập viện từ 01 tháng 01 năm 2005 đến 31 tháng 12 năm 2006 được chẩn đoán trước hoặc trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa. Chúng tôi giới thiệu cho bệnh nhân và thân nhân về hai cách mổ để bệnh nhân được tự lựa chọn cách điều trị cho ḿnh tùy theo ư thích, điều kiện kinh tế và chúng tôi xếp ngẫu nhiên 2 nhóm nghiên cứu tùy theo sự lựa chọn của bệnh nhân và thân nhân.

Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa dựa vào lâm sàng, công thức bạch cầu, siêu âm, CTscan nếu được. Nếu vào mổ phát hiện viêm phúc mạc do nguyên nhân khác th́ chúng tôi sẽ loại trường hợp đó ra không đưa vào nghiên cứu. Những trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp hoặc mổ v́ một nguyên nhân ǵ khác nhưng khi vào mổ phát hiện ra viêm phúc mạc ruột thừa th́ chúng tôi sẽ đưa vào nghiên cứu.

Kỹ thuật mổ nội soi: bệnh nhân nằm ngữa, nghiêng trái, gây mê nội khí quản, đặt troca 10 mm ở rốn theo phương pháp mở bụng nhỏ bơm hơi ổ bụng áp lực từ 10 đến 15 mmHg tùy t́nh trạng từng bệnh nhân. Cho camera vào thám sát t́nh trạng viêm nhiễm ổ bụng và nguyên nhân viêm phúc mạc. Đặt thêm 2 troca thao tác 5 mm ở hố chậu trái, 5 hoặc 10 mm ở hố chậu phải. Hút dịch mủ đem soi tươi, nhuộm Gram, cấy và làm kháng sinh đồ. Tưới rửa ổ bụng để tránh gây nhiễm trùng nhiễm độc và làm rơ thương tổn. Bóc tách bộc lộ ruột thừa bằng dụng cụ không sang chấn. Cắt đốt mạc treo ruột thừa bằng đốt điện đơn cực hoặc lưỡng cực. Cột gốc ruột thừa bằng 1 hoặc 2 nơ Rhoeder. Cắt ruột thừa lấy thẳng qua troca hố chậu phải hoặc cho vào bao lấy qua troca hố chậu phải hoặc rốn. Rửa lại thật sạch ổ bụng cho đến khi nước trong. Đặt dẫn lưu qua troca hố chậu phải.

Kháng sinh cho trước mổ và tiếp tục sau mổ 7 ngày. Thường sử dụng Cephalosporin thế hệ III kết hợp với Metronidazole hoặc một loại Aminoglucoside. Kháng sinh được điều chỉnh theo kháng sinh đồ khi có kết quả cấy. Thuốc giảm đau sử dụng theo mức độ đau của bệnh nhân. Theo dơi t́nh trạng bụng, trung tiện, t́nh trạng vết mổ, các lỗ dẫn lưu, siêu âm kiểm tra t́nh trạng bụng, nới dẫn lưu khi bớt ra dịch, rút dẫn lưu cho bệnh nhân xuất viện.

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu tiền cứu so sánh giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ hở trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Số liệu được xử lư bằng phần mềm SPSS for Windows 10.05. Kiểm định T (T – test ) cho các biến định lượng, kiểm định Chi b́nh phương ( Chi Square Test ) và chính xác Fisher (Fisher exact test ) cho các biến định tính. Các giá trị so sánh được xem có ư nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01 tháng 01 năm 2005 đến 31 tháng 12 năm 2006 chúng tôi đă phẫu thuật 759 trường hợp được chẩn đoán trước mổ hoặc trong lúc mổ là viêm phúc mạc ruột thừa (gồm viêm phúc mạc khu trú và viêm phúc mạc toàn bộ ) hoặc áp xe ruột thừa, được chia thành 2 nhóm ngẫu nhiên: nhóm 1 gồm 384 trường hợp được phẫu thuật nội soi và nhóm 2 gồm 375 trường hợp được phẫu thuật hở.

Các kết quả đạt được như sau:

Bảng 1. Giới tính

 

PTNS

Mổ hở

p

Nam

189

200

 

Nữ

195

175

0,212

Tổng cộng

384

375

 

Không có sự khác biệt về giới tính giữa hai nhóm.

Bảng 2. Tuổi

 

PTNS

Mổ hở

p

Lớn nhất

15

14

 

Nhỏ nhất

83

90

0,566

Tuổi trung b́nh

37

45

 

Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm.

Bảng 3. Thời gian từ lúc khởi phát đau đến lúc được mổ

Thời gian (ngày )

PTNS

Mổ hở

P

Ngắn nhất

1

1

 

Dài nhất

30

30

0,902

Trung b́nh

2,60

3,76

 

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm.

Bảng 4. Bạch cầu đa nhân trung tính

Bạch cầu/mm3

PTNS

Mổ hở

p

Cao nhất

31.000

24.600

 

Thấp nhất

5.100

9.600

0,253

Trung b́nh

16.908

15.720

 

Sự khác biệt trong công thức bạch cầu giữa hai nhóm không có ư nghĩa thống kê.

Bảng 5. Siêu âm chẩn đoán

 

PTNS

Mổ hở

p

Thấy ruột thừa viêm

168

169

 

Không phát hiện tổn thương

216

206

0,703

Tổng cộng

384

375

 

Không có sự khác biệt trong siêu âm chẩn đoán giữa hai nhóm

Bảng 6. Thương tổn giải phẫu

 

PTNS

Mổ hở

p

VPM toàn bộ

173

143

 

VPM khu trú

145

78

0,9004

Ap xe ruột thừa

66

154

 

Tổng cộng

384

375

 

Không có sự khác biệt về t́nh trạng viêm phúc mạc giữa hai nhóm.

Bảng 7. Vị trí giải phẫu ruột thừa

 

PTNS

Mổ hở

p

Trong phúc mạc

358

342

 

Sau phúc mạc

26

33

0,294

Tổng cộng

384

375

 

Không có sự khác biệt về vị trí giải phẫu ruột thừa giữa hai nhóm.

Qua các thông số trên cho thấy giữa hai nhóm phẫu thuật nội soi và mổ hở khá tương đồng với nhau.

Bảng 8. Cắt ruột thừa

 

PTNS

Mổ hở

p

Cắt được ruột thừa

371

348

 

Không cắt được ruột thừa

13

27

0,011

Tổng cộng

384

375

 

Khác biệt có ư nghĩa thống kê.

Nội soi 334 trường hợp, trong đó không cắt được ruột thừa 7 trường hợp, có 50 trường hợp (13,02%) chuyển mổ hở vẫn không cắt được ruột thừa 6 trường hợp, như vậy cả nhóm nội soi có 13 trường hợp không cắt được ruột thừa, c̣n nhóm mổ hở có 27 trường hợp không cắt được ruột thừa. Tuy không có sự khác biệt về t́nh trạng viêm phúc mạc và vị trí giải phẫu giữa hai nhóm nhưng lại có sự khác biệt về khả năng cắt ruột thừa của phẫu thuật nội soi nhiều hơn mổ hở.

Bảng 9. Giải phẫu bệnh

 

PTNS

Mổ hở

p

Ruột thừa hoại tử

175

166

 

Ruột thừa nung mủ

196

182

0,214

Tổng cộng

371

348

 

Không có sự khác biệt về tổn thương giải phẫu bệnh giữa hai nhóm.

Bảng 10. Thời gian mổ

Thời gian (phút )

PTNS

Mổ hở

p

Nhanh nhất

35

20

 

Lâu nhất

110

100

0,0026

Trung b́nh

68,04

57,96

 

Thời gian mổ của phẫu thuật nội soi dài hơn mổ hở có ư nghĩa thống kê.

 

 

Bảng 8. Tỉ lệ cấy vi trùng

 

PTNS

Mổ hở

p

Mọc

149

199

 

Không mọc

235

176

1,416

Tổng cộng

384

375

 

Khác biệt giữa hai nhóm không có ư nghĩa thống kê

Kết quả cấy vi trùng phát hiện được nhiều nhất là Escherichia coli, Enterobacter , Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus rettgeri, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Edwardsiella,  Streptococci,…

Bảng 9. Chủng loại vi trùng phân lập được nhiều nhất

Vi trùng

PTNS

Mổ hở

p

E. coli

61

110

 

Enterobacter

7

29

0,739

Proteus

34

30

 

Pseudomonas

41

8

 

Chủng loại vi trùng phân lập được giữa hai nhóm không có sự khác biệt. Chúng tôi không có môi trường cấy vi khuẩn yếm khí, nếu muốn cấy phải lấy mẫu cho thân nhân bệnh nhân đem gởi sang bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới khá tốn kém và khó chính xác.

Ơ cả hai nhóm nghiên cứu chúng tôi đều dùng kháng sinh điều trị ít nhất 7 ngày và có thể dùng đơn trị liệu với Cephalosporin thế hệ thứ III hoặc phối hợp với một Aminoglycoside hay Metronidazole. Khi có kết quả cấy sau 2 – 4 ngày sẽ thay thuốc theo kháng sinh đồ. Kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn phân lập được kháng với kháng sinh đang sử dụng trong nhóm mổ nội soi và mổ hở tương ứng là 10,15% và 11,73%, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ư nghĩa thống kê với p=0,502.

Bảng 10. Thời gian sử dụng giảm đau sau mổ

 

PTNS

Mổ hở

p

1 ngày

60

83

 

2 ngày

128

119

0,676

> 2 ngày

196

173

 

Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ư nghĩa thống kê

Bảng 11. Biến chứng hậu phẫu

 

Phẫu thuật nội soi

Mổ hở

p

Nhiễm trùng vết mổ

34 (8,77% )

96 (25,49% )

0,000

Tụ dịch ổ bụng

67 (17,54% )

103 (27,45% )

0,000

Ap xe tồn lưu

5 (1,3% )

7 (1,87% )

0,375

Ḍ manh tràng

1 (0,26% )

2 (0,53% )

0,137

Tử vong

0

2 (0,53% )

0,397

Tổng cộng

107 (27,86% )

210 (56% )

0,000

Không có sự khác biệt có ư nghĩa thống kê giữa hai nhóm.

Bảng 12. Hồi phục sau mổ

Có trung tiện lại (giờ)

PTNS

Mổ hở

p

Nhanh nhất

9

4

 

Chậm nhất

72

96

0,0016

Trung b́nh

24,04

33,57

 

Thời gian có nhu động ruột trở lại của các bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật nội soi sớm hơn các bệnh nhân thuộc nhóm mổ hở có ư nghĩa thống kê.

Bảng 13. Thời gian nằm viện

Thời gian (ngày )

PTNS

Mổ hở

p

Ngắn nhất

3

3

 

Dài nhất

39

62

0,028

Trung b́nh

7,27

8,91

 

Thời gian nằm viện của nhóm phẫu thuật nội soi ngắn hơn nhóm mổ hở có ư nghĩa thống kê.

BÀN LUẬN

Thời gian phẫu thuật tùy thuộc vào những khó khăn xảy ra trong quá tŕnh phẫu thuật. Chúng tôi xin phân tích trước những khó khăn ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật.

Những khó khăn trong mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa

Khó khăn trong chẩn đoán: như phần đặt vấn đề chúng tôi đă nêu, chẩn đoán viêm ruột thừa đă khó, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa c̣n khó khăn hơn. Rất nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng chỉ gợi ư viêm ruột thừa cấp thôi, nhưng khi phẫu thuật th́ phát hiện ra là viêm phúc mạc rồi. Rất nhiều trường hợp chỉ mới khởi phát đau trong ṿng chưa đầy 24 giờ thôi nhưng đă viêm phúc mạc rồi. Diễn tiến viêm phúc mạc phức tạp tùy thuộc vào ngưỡng đau của từng thành phần bệnh nhân khác nhau, giới tính, tuổi tác, bệnh lư măn tính đi kèm theo, vị trí giải phẫu ruột thừa, kích thước ruột thừa, độc lực vi khuẩn,… Ngược lại, cũng có những trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc ruột thừa nhưng khi vào mổ chỉ là viêm cấp thôi và chúng tôi loại ra những trường hợp này không đưa vào nghiên cứu. Mặt khác, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc ruột thừa nhưng khi khi mổ lại là viêm phúc mạc do những nguyên nhân khác  thường gặp như viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ, thủng dạ dày tá tràng, hiếm gặp như thủng hồi tràng (chúng tôi gặp hai trường hợp thủng hồi tràng do xương cá đâm xuyên qua được chẩn đoán lầm trước mổ là viêm ruột thừa  ), viêm các túi thừa (túi thừa Meckel, túi thừa manh tràng, túi thừa đại tràng chậu hông ),… Trong những trường hợp này phẫu thuật nội soi tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn mổ hở trong việc phát hiện nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc không phải ruột thừa là nguyên nhân ǵ và có thể xử trí luôn qua nội soi nguyên nhân đó nếu được hoặc nếu cần phải giải quyết nhân nhân đó bằng mổ hở th́ cũng giúp chọn vị trí mổ chính xác vào ngay chổ cần giải quyết thương tổn chứ không phải kéo dài dần đường mổ thám sát hoặc mổ thêm đường mổ khác như mổ hở.

Khó khăn khi bóc tách ruột thừa: trong mổ hở khi ruột thừa dính bởi mạc nối, ruột hay thành bụng th́ chúng ta bóc tách cùn bằng kềm kẹp tampon hoặc dùng ngón tay của phẫu thuật viên. Trong mổ nội soi chúng tôi cũng sử dụng cùng nguyên tắc đó, dùng kềm nội soi kẹp giữ gạc nội soi ở đầu kềm giống như tampon để bóc tách. Sau khi đặt troca đầu tiên để đưa camera vào thám sát thương tổn, nếu đánh giá thấy thương tổn dính nhiều th́ chúng tôi đặt troca thao tác 10 mm ở vị trí gần ruột thừa để khi không bóc tách được bằng dụng cụ nội soi th́ chúng tôi rút troca ra và đưa ngón tay vào lỗ tạo bởi troca để bóc tách ruột thừa (finger - assisted laparoscopic appendectomy ). Dùng ngón tay bóc tách sẽ giúp đánh giá chính xác mức độ viêm dính để quyết định tiếp tục mổ nội soi hay chuyển sang mổ hở.

Nếu ruột thừa sau manh tràng dưới thanh mạc không xác định được đầu ruột thừa th́ có thể cắt ruột thừa ngược ḍng như mổ hở, nếu khó cắt có thể đặt thêm 1 troca để vén manh tràng.

Tuy khó bóc tách nhưng trong mổ nội soi phẫu trường rộng răi hơn, kính soi phóng đại thương tổn dễ thấy hơn nên khả năng cắt được ruột thừa cao hơn (p=0,011 ).

Khó khăn khi xử lư gốc ruột thừa: theo Philipe Mouret cột gốc ruột thừa bằng nơ Rhoeder không được an toàn lắm và cắt gốc ruột thừa bằng Endo – stappler th́ lại quá tốn kém nên ông khuyên nên xử lư mạc treo ruột thừa qua nội soi rồi đưa ruột thừa ra ngoài qua lỗ troca hố chậu phải rồi cột cắt gốc ruột thừa như mổ hở. Tuy nhiên, qua thời gian mổ nội soi viêm ruột thừa cấp chúng tôi vẫn sử dụng nơ Rhoeder tự làm bằng tay với chỉ vicryl 0 cột gốc ruột thừa 1 hoặc 2 nơ đến nay vẫn chưa có trường hợp nào xảy ra x́ ḍ gốc ruột thừa do tuột nơ. Để tiết kiệm chi phí phẫu thuật cho bệnh nhân chúng tôi thường dùng đoạn chỉ c̣n lại sau khi cột gốc ruột thừa để khâu đóng cân lỗ rốn nhưng nên lưu ư cắt bỏ bớt thêm một đoạn chỉ đă trượt qua gốc ruột thừa viêm nhiễm chỉ chừa lại một đoạn sạch đủ khâu để tránh nhiễm trùng lỗ troca rốn. Cũng cần lưu ư trong trường hợp gốc ruột thừa viêm quá gịn hoặc quá mũn do hoại tử, cần xiết nơ vừa tay tránh xiết đứt gốc ruột thừa. Khi lỡ đứt sát gốc ruột thừa hoặc gốc ruột thừa hoại tử th́ phải khâu lại gốc ruột thừa. Chúng tôi thường khâu 1 mũi chử X ở gốc ruột thừa và nếu manh tràng mềm mại có thể tăng cường thêm 1 mũi túi khâu vùi. Khâu qua nội soi thường làm thời gian mổ kéo dài thêm rất nhiều. Trong nhóm mổ hở có 1 trường hoại tử manh tràng phải mở manh tràng ra da tạo ḍ chủ động, c̣n trong nhóm mổ nội soi, chúng tôi không gặp trường hợp nào gốc ruột thừa hoại tử nặng đến mức phải mở manh tràng ra da bằng ống thông như trong nhóm mổ hở, nếu gặp trường hợp này chúng tôi cũng đă dự trù phương pháp mở manh tràng ra da qua nội soi.

Khó khăn khi lấy bệnh phẩm ra: khi cắt mạc treo ruột thừa chúng tôi thường cắt sát ruột thừa để dễ lấy ra. Nếu ruột thừa nhỏ th́ rút trực tiếp qua troca 10 mm ở hố chậu phải. Nếu ruột thừa lớn quá th́ hoặc thay troca 15 mm hoặc cho ruột thừa vào bao đựng rồi lấy qua lỗ rốn sau khi kết thúc cuộc mổ. Để tiết kiệm chi phí phẫu thuật, chúng tôi không sử dụng túi đựng bệnh phẩm nội soi chuyên dụng mà dùng các vật liệu sẳn có như gant phẫu thuật cột ngang cắt bỏ mấy ngón tay, bao nylon đựng gạc nội soi, condom ngâm tiệt trùng. Việc lấy bệnh phẩm ra đôi khi cũng mất nhiều thời gian.

Khó khăn khi rữa bụng: trong mổ hở điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện B́nh Dân hầu hết đều sử dụng đường mổ Mc Burney do dễ xử trí ruột thừa và do rất nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ là viêm ruột thừa cấp. Chúng tôi không có thói quen sử dụng đường mổ Jalaguier và chỉ mổ đường giữa dưới rốn khi chẩn đoán trước mổ là viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể hoặc chưa chắc chắn chẩn đoán là viêm phúc mạc ruột thừa. Do đó, với đường mổ nhỏ ở hố chậu phải như vậy chúng ta rất khó rữa sạch ổ bụng và chúng ta không thể nào đánh giá hết được t́nh trạng viêm phúc mạc, chúng tôi chỉ có thể đánh giá sơ lúc lau bụng dựa vào cách dùng nhíp dài kẹp gạc nhỏ đưa sâu vào lau các vùng trong ổ bụng, nếu gạc rút ra không thấy dính bẩn là vùng đó sạch, nhưng do gạc đưa vào là gạc thấm nước để tránh xây sát thanh mạc ruột nên cũng có khả năng vùng bụng c̣n dơ mà gạc không thấm hút, không lau được và dù nhíp có dài nhưng chúng tôi cũng không có cách nào với lên lau được đến trên gan và ṿm hoành trái. Ngoài ra, dù gạc ướt nhưng nếu lau nhiều lần cũng khó tránh khỏi gạc làm trầy xướt thanh mạc ruột gây nguy cơ dính tắc ruột sau này.

Trong mổ nội soi chúng ta có cái lợi lớn là đánh giá được hết mức độ viêm nhiễm của toàn khoang phúc mạc ngoại trừ hậu cung mạc nối và chúng ta có thể rửa sạch hết ổ bụng, rửa theo từng vùng kèm với thay đổi tư thế bệnh nhân. Nhưng chúng tôi nhận thấy việc rửa bụng sử dụng chai dịch truyền và dây dịch truyền để đưa nước vào rửa tốc độ rất chậm làm kéo dài thời gian mổ và áp lực rất yếu khiến ḍng nước rớt xuống theo trọng lực nên không thể nào rửa trên thành bụng được. Lúc đầu bệnh viện chưa trang bị được máy rửa nội soi, chúng tôi đă cố gắng nghĩ ra nhiều cách để cải thiện tốc độ và áp lực ḍng nước rửa, chúng tôi xin nêu các kinh nghiệm ra ra đây để các đơn vị phẫu thuật nội soi chưa có điều kiện trang bị máy rửa nội soi tham khảo ứng dụng. Lúc đầu, để tăng tốc độ dịch truyền, chúng tôi sử dụng chai dịch truyền bằng nhựa và dùng dây cao su bản lớn quấn quanh chai để ép dịch truyền chảy ra nhanh hơn. i4ốc độ ḍng chảy có cải thiện nhưng phải mất công quấn chai dịch truyền cũng mất thời gian, khi b́nh xẹp th́ sức căng của băng cao su cũng yếu dần làm ḍng nước cũng yếu dần. Vả lại trông cũng không được thẩm mỹ lắm nên chúng tôi cải tiến thay băng cao su bằng túi hơi của máy đo huyết áp quấn quanh chai bơm lên khóa giữ hơi lại, khi chai xẹp bớt th́ bơm thêm hơi duy tŕ áp lực đến hết chai. Cách này có vẽ y học hơn nhưng phải có người ở ṿng ngoài bơm hơi và tốc độ vẫn c̣n chậm do tiết diện dây dịch truyền quá nhỏ. Hơn nữa, chai dịch truyền nhựa đắt gấp 10 lần dịch rửa bụng đựng trong chai thủy tinh nên chúng tôi lại cải tiến tiếp bằng cách tiện 2 kim inox thật to gắn vào 2 dây hút tiết diện to vẫn thường dùng trong pḥng mổ, nối 2 dây này vào một thanh nối inox h́nh chử Y, đầu c̣n lại của thanh nối này được nối với một dây hút nữa, dây này nối với dụng cụ hút rửa nội soi. Khi rữa ghim cùng lúc 2 kim inox to vào 2 chai dịch truyền thủy tinh có thêm kim air đă làm tăng đáng kể lưu lượng dịch tưới rửa, nhân viên ṿng ngoài chỉ có nhiệm vụ thay các chai dịch đă chảy hết, đưa được lượng nước rửa vào bụng nhiều hơn, rửa sạch hơn. Tuy nhiên, với cách rửa này áp lực ḍng nước vẫn không đủ mạnh để rửa trên thành bụng nên chúng tôi phải nghĩ ra thêm một cách cắt một đoạn nhỏ của ống hút gắn vào phần đưa nước vào của dụng cụ hút rửa nội soi rồi dùng ống chích 50 ml gắn vào đoạn ống hút này để bơm nước vào, theo cách này có thể bơm vào nước ấm, áp lực ḍng nước rất mạnh, chẳng những rửa được thành bụng mà c̣n có thể thổi trôi giả mạc và chất bẩn bám trên các tạng tuy có hơi mất công và mất thời gian. Về sau, một bác sĩ trong bệnh viện đă tận dụng một máy chạy thận nhân tạo đă hư ră máy ra lấy bộ phận bơm máu của máy này làm thành máy bơm rữa ổ bụng làm giảm thời gian rữa bụng. Đến nay, bệnh viện chúng tôi đă trang bị được máy tưới rửa ổ bụng đă giải quyết được các khó khăn của chúng tôi, chỉ có cái chi phí của máy khá đắt. Chúng tôi xin nêu thêm một thủ thuật nhỏ khi rửa bụng, sau khi đă bơm đầy nước vào bụng chúng tôi lắc nhẹ 2 bên hông bệnh nhân giống như khi khám t́m dấu hiệu sóng vổ nhằm làm dịch rửa chuyển động trong ổ bụng giống như chúng ta khuấy để ḥa loảng dịch bẩn giữa các quai ruột mà chúng ta rất khó rửa.

Về vấn đề rữa bụng chúng tôi cũng có 1 ghi nhận khá quan trọng là theo nguyên tắc trong các trường hợp viêm phúc mạc khi mổ nội soi chúng ta nên rửa bụng sơ trước khi xử trí thương tổn để thương tổn dễ nhận ra hơn và để  tránh t́nh trạng nhiễm trùng nhiễm độc trong lúc chúng ta say mê xử trí thương tổn mà việc này có khi mất khá nhiều thời gian. Trong những ca mổ đầu của nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có một trường hợp viêm phúc mạc toàn bộ khi vào bụng phẫu thuật viên quên không rửa bụng trước mà lo cắt ruột thừa, trong lúc cắt th́ t́nh trạng huyết động của bệnh nhân thay đổi, chúng tôi sực nhớ ra đă ngừng cắt ruột thừa lại và tiến hành rửa bụng t́nh trạng bệnh nhân đă cải thiện ngay sau rửa ổ bụng. Từ đó chúng tôi luôn nhắc nhở nhau rửa bụng trước khi xử trí thương tổn và chúng tôi không gặp t́nh trạng đó xảy ra nữa.

Khó khăn khi dẫn lưu: chúng tôi dẫn lưu bằng các dụng cụ có sẳn tại pḥng mổ cấp cứu v́ chúng tôi không có những dụng cụ dẫn lưu chuyên biệt. Lúc đầu chúng tôi thường sử dụng một ống dùng để thở oxy  tiết diện lớn đưa qua troca ở hố chậu phải để dẫn lưu hố chậu phải hoặc Douglas. Nếu t́nh trạng bụng bẩn nhiều chúng tôi có thể dùng 2 ống: 1 qua troca hố chậu phải để dẫn lưu hố chậu phải, 1 qua troca hố chậu trái để dẫn lưu Douglas. Tuy nhiên trong trường hợp này có hai chổ dẫn lưu phải chăm sóc, ống oxy nhựa khá cứng và lỗ dẫn lưu lành sẹo cũng không đẹp nên chúng tôi sử dụng nhiều penroses cao su mềm cùng đưa vào qua 1 troca hố chậu phải nhưng các đầu penroses trong ổ bụng được đặt vào các vị trí cần dẫn lưu hoặc dùng thông Foley to cắt bỏ baloon ở đầu để có lỗ dẫn lưu to và có thông hơi. Dẫn lưu bằng sumpdrain có vẽ hiệu quả hơn nhưng đưa sumpdrain vào bụng qua lỗ troca tương đối chật khó đưa vào, để đưa vào chúng tôi đưa 1 penrose vào trước qua lỗ troca, khi vừa lú đầu penrose trong ổ bụng chúng tôi rút troca ra và cho 2 ống oxy vào penrose rồi dùng dụng cụ nội soi kẹp đầu penrose bên trong kéo cả penrose và 2 ống oxy vào bụng, so lại cho bằng đầu rồi đặt vào vị trí dẫn lưu.

Thời gian mổ

Thời gian mổ trung b́nh của nhóm mổ nội soi là 68,04 phút (nhanh nhất 35 phút, chậm nhất 110 phút ) so với thời gian mổ trung b́nh của nhóm mổ hở là 57,96 phút (nhanh nhất 20 phút, chậm nhất 100 phút ) th́ mổ nội soi mất thời gian nhiều hơn, sự khác biệt này có ư nghĩa thống kê với p=0,0026. So với các tác giả khác thời gian mổ nội soi của chúng tôi tương tự. Đây là một trong những nhược điểm của phẫu thuật nội soi. Thời gian mổ kéo dài là do quá nhiều khó khăn trong phẫu thuật nội soi mà chúng tôi đă nêu ở trên. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy những trường hợp mổ nội soi đầu tiên thường thời gian mổ kéo dài hơn do chưa quen thao tác, do chưa có dụng cụ rửa bụng thích hợp, do mất thời gian thử áp dụng nhiều phương cách để khắc phục khó khăn nhưng càng về sau thời gian mổ nội soi càng rút ngắn dần. Chúng tôi hy vọng hy vọng thời gian mổ nội soi sẽ được rút ngắn hơn khi các phẫu thuật viên ngày càng thành thạo hơn, trang thiết bị nội soi ngày càng đầy đủ hơn, cách xử trí những t́nh huống khó khăn đă trở thành thói quen của phẫu thuật viên.

Hồi phục sau mổ

Phẫu thuật nội soi được xem là phẫu thuật ít xâm lấn, vết mổ nhỏ, ít đụng chạm, ít lôi kéo ruột trong mổ nên nhu động ruột hồi phục lại sớm hơn. Mặt khác v́ vết mổ nhỏ nên bệnh nhân ít đau hơn, an tâm ít lo sợ bị pḥi ruột hơn nên ngồi dậy và đi lại sớm hơn càng giúp cho nhu động ruột trở lại sớm hơn và giúp bệnh nhân ăn uống trở lại sớm hơn. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian có trung tiện trở lại của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sớm hơn mổ hở (p=0,0016 ) và thời gian nằm viện ngắn hơn (p=0,028 ), sự khác biệt có ư nghĩa thống kê. Chúng tôi nghĩ rằng đây là vấn đề mà bệnh nhân ao ước có được và mong mỏi ở chúng ta nhiều nhất.

Biến chứng

Nhiễm trùng vết mổ trong mổ nội soi chủ yếu là nhiễm trùng lỗ troca rốn, có thể do dịch bẩn trong phúc mạc trào ra, có thể do troca nhúng trong dịch bẩn rút ra dây nhiễm, có thể do sợi chỉ cột gốc ruột thừa dùng lại. Nếu chúng ta cắt bỏ đoạn chỉ cột lướt qua ruột thừa hoặc dùng một sợi vicryl 2-0 mới để khâu lỗ troca rốn sẽ hạn chế được biến chứng này. So sánh cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ rất cao ở nhóm mổ hở, sự khác biệt này rất có ư nghĩa thống kê, p=0,000. Tụ dịch ổ bụng phát hiện nhờ siêu âm vào khoảng 2 – 7 ngày hậu phẫu ở nhóm mổ hở cũng cao hơn nhóm mổ nội soi (p=0,000 ). Các biến chứng khác không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm. Từ đó cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa giúp hạn chế rất nhiều t́nh trạng nhiễm trùng vết mổ so với mổ hở và giúp rửa ổ bụng viêm phúc mạc sạch hơn làm giảm bớt sự tụ dịch, tiết dịch trong ổ bụng giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng hơn, đây là một trong những ưu điểm nổi bật của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

Chi phí điều trị

Giá phẫu thuật nội soi cho viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện B́nh Dân cũng bằng với giá phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp tức là bệnh nhân được nội soi chỉ đóng hơn phẫu thuật hở 500.000 đồng Việt Nam. Những chi phí khác cho 2 nhóm bệnh nhân tương tự như nhau. Chi phí như vậy rất dễ dàng được bệnh nhân chấp nhận để được hưởng những lợi ích mà phẫu thuật nội soi đem lại. Lúc đầu, chúng tôi c̣n phải giải thích để bệnh nhân chọn lựa giữa phẫu thuật nội soi và mổ hở. Thực tế hiện nay là rất nhiều bệnh nhân và thân nhân đă chủ động yêu cầu được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tuy thời gian mổ kéo dài hơn so với mổ hở nhưng đă làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, ra viện sớm và có tính thẩm mỹ hơn nhất là đối với bệnh nhân nữ và có độ an toàn như mổ hở.

Chúng tôi mong muốn có điều kiện nghiên cứu thêm về vi khuẩn cả hiếu khí và yếm khí cũng như kháng sinh đồ để có phác đồ dùng kháng sinh thích hợp nhằm giảm chi phí điều trị và hạn chế vi khuẩn đề kháng kháng sinh.

Nguồn: Pḥng KHTH BV B́nh Dân TP.HCM