Thai ngoài tử cung và lựa chọn điều trị

ThS.BS. Đặng Lê Dung Hạnh

Bệnh viện Hùng Vương

Thai ngoài tử cung xuất hiện với tỷ lệ từ 1-2% trong tổng số những trường hợp mang thai. Riêng tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ này hơn 2,5%. T́nh trạng thai ngoài tử cung ngày càng gia tăng, có lẽ do t́nh trạng viêm nhiễm sinh dục, nạo phá thai ngày càng nhiều. Thống kê tại Mỹ cho thấy tỷ lệ này ở thập kỷ 80 đă tăng gấp 5 lần so với thập kỷ 70.

1. Thai ngoài tử cung là ǵ? Tại sao bị thai ngoài tử cung? Người nào có thể bị thai ngoài tử cung?

Tử cung hay c̣n gọi là dạ con, là cơ quan sinh sản của người phụ nữ, khi mang thai th́ bào thai sẽ phát triển tại đó. Tử cung có 2 ṿi hai bên, gọi là ṿi trứng, nối với 2 buồng trứng hai bên, là nơi trứng sau khi thụ tinh (kết hợp với tinh trùng của người nam) sẽ đi ngược vào ḷng tử cung để phát triển thành thai. V́ một lư do nào đó, chẳng hạn như ṿi trứng bị hẹp hay tắc, hoặc do trứng di chuyển chậm hơn b́nh thường, trứng đă thụ tinh sẽ nằm lại bên ngoài tử cung và phát triển tại đó, khi đó có t́nh trạng thai nằm ngoài tử cung (gọi tắt là Thai ngoài tử cung).

 

Thai ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở ṿi trứng (thường gặp nhất), hoặc bám phía trên buồng trứng, thậm chí nằm trong ổ bụng hay nằm tại cổ tử cung. Thai ngoài tử cung ở vị trí ngay chỗ nối giữa ṿi trứng và tử cung (gọi là thai đoạn kẽ, thai sừng hay thai góc tử cung) là nguy hiểm nhất v́ khó chẩn đoán được sớm, gây mất máu nhiều và nhanh khi thai vỡ, ảnh hưởng nhiều đến khả năng có thai sau này.

 

Một số trường hợp viêm nhiễm sinh dục sẽ làm tắc, hẹp ṿi trứng và dễ gây ra Thai ngoài tử cung. Viêm nhiễm sinh dục thường dễ xuất hiện và phát triển âm thầm sau nạo phá thai và gây ra biến chứng này. Ṿi trứng cũng có thể bị tắc hay hẹp do bẩm sinh, hoặc do một can thiệp trước đó trên ṿi trứng. Những lần mổ ở vùng bụng cũng có thể gây viêm dính (bên trong hay bên ngoài ṿi trứng) và làm thay đổi hướng đi của ṿi trứng (ṿi trứng bị kéo dài, bị gập góc…).

2. Diễn tiến của thai ngoài tử cung:

Khối thai phát triển bên ngoài tử cung sẽ theo nhiều diễn tiến khác nhau. Nếu khối thai nằm bên trong ṿi trứng, khi thai phát triển sẽ làm ṿi trứng bị giăn to dần và căng phồng (gây đau thường xuyên vùng bụng dưới) và có thể bị rạn nứt (gây chảy máu ít, âm ỉ trong bụng). Khối thai có thể bị vỡ ra khi vượt quá khả năng căng dăn của ṿi trứng, khi đó sẽ làm chảy máu nhiều trong ổ bụng. Trường hợp này cần phải mổ cấp cứu để cầm máu. Ở một số trường hợp khác, khối thai sẽ bị tống xuất qua ṿi trứng vào trong ổ bụng, tạo nên một khối bên trong ổ bụng gây chảy máu muộn sau đó (gọi là huyết tụ thành nang). Hiếm hơn, khối thai sẽ tự tiêu biến đi sau một thời gian.

3. Làm cách nào để phát hiện thai ngoài tử cung?

Các dấu hiệu thực thể:

Trễ kinh, đau bụng và chảy máu âm đạo là 3 dấu hiệu thường gặp nhất ở người phụ nữ có t́nh trạng thai ngoài tử cung.

- Bệnh nhân có dấu hiệu trễ kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai, thậm chí có thể gặp các dấu hiệu ốm nghén.

- Chảy máu âm đạo xuất hiện muộn hơn, thường là lượng máu ít, đen sậm và kéo dài. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày có kinh (theo chu ḱ), làm cho người bệnh lầm tưởng là ḿnh đang có kinh, hay đang bị rong kinh và đến bệnh viện để điều trị t́nh trạng rong kinh này.

- Đau bụng, thường là do t́nh trạng căng dăn của ṿi trứng, đau bụng âm ỉ ở một bên vùng bụng dưới rốn, đau có thể giảm tạm thời với các thuốc giảm đau nhưng sẽ đau trở lại sau khi thuốc giảm đau hết thời gian tác dụng. Hiếm hơn, có người có cảm giác đau vùng vai, do có hiện tượng tích tụ dịch hay máu trong ổ bụng, gây phản xạ trên thần kinh vùng bụng và gây ra đau vai.

Chú ư: Khi có t́nh trạng vỡ ṿi trứng, sẽ có cơn đau dữ dội, da xanh xao và cảm giác mệt lả người hay ngất xỉu. T́nh trạng này sẽ càng ngày càng trầm trọng do máu chảy nhiều trong ổ bụng và không thể tự cầm được, có thể dẫn tới tử vong.

Khi khám bệnh, bác sĩ sẽ khám được t́nh trạng đau vùng bụng dưới, có khi sờ được khối đau hay khắp bụng có phản ứng căng cứng (khi có chảy máu nhiều trong bụng).

Các dấu hiệu trên xét nghiệm:

Xét nghiệm máu hoặc nước tiểu sẽ cho kết quả là có thai.

Siêu âm vùng bụng sẽ thấy có khối bên cạnh tử cung nhưng không thấy thai trong ḷng tử cung dù xét nghiệm máu (hay nước tiểu) cho kết quả có thai. Tuy nhiên, siêu âm có thể thấy t́nh trạng chảy máu trong ổ bụng.

Có khi bệnh nhân được đề nghị làm thủ thuật chọc ḍ ổ bụng qua ngă bụng hoặc qua ngă âm đạo để kiểm tra xem có t́nh trạng chảy máu trong ổ bụng hay không.

4. Có thể lầm thai ngoài tử cung với bệnh lư ǵ?

Thai ngoài tử cung có thể lầm với những trường hợp bệnh lư sau đây:

- Rong kinh hay rối loạn kinh nguyệt: đây là trường hợp thường gặp nhất

- Có thai giai đoạn sớm: cũng có thể bị ra máu và đau ít hay trằn nặng vùng bụng dưới. Có thai ở giai đoạn quá sớm khi siêu âm cũng sẽ không thấy được túi thai trong ḷng tử cung, tương tự như h́nh ảnh siêu âm của thai ngoài tử cung.

- Đe dọa sảy thai: cũng có t́nh trạng đau bụng và chảy máu âm đạo.

- Thai hư (thai lưu) ở giai đoạn sớm sẽ có t́nh trạng ra máu dây dưa kéo dài, khi sắp bị sảy tự nhiên cũng có đau bụng.

- Bệnh lư của các cơ quan khác trong ổ bụng (tùy thuộc vị trí thai ngoài tử cung bám vào hoặc gây đau).

5. Hậu quả của thai ngoài tử cung đối với sức khỏe sinh sản của người phụ nữ:

Hậu quả tức th́: khối thai ngoài tử cung khi vỡ, có thể gây chảy máu ồ ạt trong bụng, nếu không cấp cứu kịp thời có thể bị mất máu nhiều, choáng và tử vong.

Hậu quả về sau:

- Khả năng tiếp tục có thai ngoài tử cung lại ở những lần có thai sau

- Khả năng bị vô sinh hoặc khó có thai (nếu cả hai ṿi trứng đă từng bị thai ngoài tử cung bám hoặc đă bị phẫu thuật cắt bỏ)

6. Nguyên tắc điều trị thai ngoài tử cung

Khối thai nằm ngoài tử cung sẽ khó có thể phát triển thành thai b́nh thường, đủ ngày đủ tháng được v́ không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho thai phát triển. Khối thai sẽ vỡ ra và chảy máu, thời điểm sớm hay muộn tùy thuộc vào vị trí của khối thai. V́ vậy, nguyên tắc điều trị là phải làm sao lấy đi khối thai, hoặc làm cho khối thai không tiếp tục phát triển sai vị trí và tự tiêu biến đi.

Ngoài ra, c̣n phải tùy theo t́nh trạng mất máu của người bệnh để có những xử trí cấp cứu kịp thời và đúng cách (như truyền máu).

7. Các phương pháp điều trị thai ngoài tử cung hiện nay:

Điều trị ngoại khoa (phẫu thuật): nhằm lấy đi khối thai, có thể gồm mổ bụng hở hay mổ qua nội soi. Phẫu thuật nội soi là mở một vài lỗ nhỏ ở thành bụng, đưa dụng cụ phẫu thuật vào và qua các dụng cụ này sẽ thực hiện các thao tác để lấy khối thai. Phẫu thuật nội soi cần nhiều điều kiện về kỹ thuật, trang bị, nhân sự, nhưng có lợi cho bệnh nhân nhiều hơn v́ sẽ ít gây dính vùng bụng sau mổ hơn là mổ bụng hở. Tuy nhiên, khi khối thai đă vỡ, hay khi có quá nhiều máu trong ổ bụng, không thể tiến hành mổ nội soi được th́ buộc phải mổ hở. Điều trị phẫu thuật là cách điều trị chủ yếu từ trước tới nay.

Điều trị nội khoa (dùng thuốc): dùng một chất gây độc tế bào tiêm vào cơ thể hay vào khối thai, mục đích làm chết các tế bào của khối thai.

Chất hiện đang được dùng là Methotrexate, là một chất cạnh tranh với acid folic (là thành phần quan trọng trong chu tŕnh làm việc và tăng trưởng của tế bào, giúp tế bào sinh sôi và phát triển). Methotrexate cũng là một trong những thuốc được dùng để điều trị ung thư. Tại Mỹ, thuốc đă được dùng từ những năm 1950 trong điều trị ung thư, và từ những năm 1980 trong điều trị thai ngoài tử cung.

Có nhiều cách dùng thuốc: chích thuốc vào bắp cơ một lần duy nhất, hoặc nhiều lần, hoặc chích thẳng vào khối thai. Thuốc gây ra một số tác dụng phụ như viêm dạ dày, viêm da, ảnh hưởng gan, tuy nhiên, trong trường hợp điều trị thai ngoài tử cung, do liều dùng thấp, nên hầu như các tác dụng này không đáng ngại (thông thường, với một liều chích vào mạch máu, sau 24 giờ, 90% thuốc đă được thải qua đường thận). Sau khi tiêm thuốc, bệnh nhân được theo dơi để đánh giá t́nh trạng khối thai, thời gian này kéo dài hơn so với điều trị phẫu thuật (từ 3-4 tuần). Cũng có khi khối thai vẫn tiếp tục phát triển sau dùng thuốc, buộc phải chuyển sang phẫu thuật.

Cách điều trị này được áp dụng tại các bệnh viện chuyên khoa sản trong ṿng 10 năm trở lại đây. Cách sử dụng thuốc phổ biến hiện nay là dùng Methotrexate 1 liều, tiêm bắp, có thể lặp lại tối đa 3 liều. Những trường hợp thai ngoài tử cung chưa vỡ, kích thước dưới 3cm, tim thai chưa có hoạt động, thường được chọn lựa cho điều trị bằng thuốc. Theo dơi sau đó bao gồm theo dơi t́nh trạng đau trên lâm sàng và trên siêu âm không thấy có t́nh trạng dịch ổ bụng do khối thai bị rạn nứt hay vỡ, diễn tiến nhỏ dần của khối thai và theo dơi trên xét nghiệm máu, đánh giá sự giảm dần nồng độ Beta HCG, là một chất do nhau thai tiết ra, chứng tỏ nhau thai đă bị thoái hoá dần dần. Bệnh nhân được yêu cầu không có thai ít nhất là 2 tháng sau điều trị nội khoa.

Điều trị bảo tồn hay không bảo tồn: là có giữ lại được ṿi trứng hay không. Khi khối thai đă vỡ th́ thường phải cắt bỏ ṿi trứng. Nếu bệnh nhân chỉ c̣n lại một bên ṿi trứng th́ vẫn c̣n khả năng có thai. Tuy nhiên, nếu lần sau vẫn bị thai ngoài tử cung, th́ có nhiều khả năng sẽ mất cả ṿi trứng c̣n lại. Do đó, khi khối thai chưa vỡ, người ta thường đặt vấn đề bảo tồn ṿi trứng, đặc biệt trên người chưa đủ con. Phẫu thuật lúc này sẽ là mở ṿi trứng, lấy khối thai và cầm máu. Cũng có khả năng tái phát thai ngoài tử cung ngay trên chỗ mở ṿi trứng, nhưng dù sao, bệnh nhân vẫn giữ được ṿi trứng th́ khả năng có thai sẽ vẫn tốt hơn là chỉ c̣n một bên ṿi trứng. Có thể thực hiện bảo tồn qua mổ nội soi hay mổ bụng hở. C̣n khi điều trị nội khoa thành công th́ đương nhiên giữ lại được ṿi trứng, hơn nữa, khả năng tái phát trên ṿi trứng nếu điều trị nội khoa sẽ thấp hơn khi phẫu thuật.

Điều trị tại chỗ: dùng thuốc hay một số chất đặc biệt tiêm thằng vào khối thai, mục đích làm cho tế bào nhau và thai chết đi, có thể dùng Methotrexate, dung dịch đường ưu trương, Clorua kali … Tuy nhiên, đây là cách điều trị không phổ biến, chỉ sử dụng trong một vài trường hợp hạn hữu.

Việc lựa chọn các phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào:

- Khối thai to hay nhỏ, đă vỡ hay chưa vỡ

- T́nh trạng sức khoẻ của bệnh nhân, khả năng kinh tế, sự thông hiểu của bệnh nhân (nhất là khi điều trị nội khoa: cần sự kiên tŕ theo dơi, tái khám nhiều lần và chấp nhận có thể thất bại phải chuyển sang phẫu thuật)

- T́nh trạng của cơ sở y tế, có trang thiết bị và nhân sự được đào tạo.

8. Sau khi điều trị thai ngoài tử cung, khả năng có thai lại như thế nào? Khả năng thai ngoài tử cung tái phát?

Sau khi điều trị thai ngoài tử cung ổn định, vẫn có thể có thai lại. Thời gian để có thai lại tuỳ thuộc vào t́nh trạng lần thai ngoài tử cung, t́nh trạng mất máu gây ảnh hưởng sức khoẻ và phương pháp điều trị đă được sử dụng (điều trị bằng thuốc cần thời gian lâu hơn).

Nguy cơ thai ngoài tử cung tái phát có thể trên 10%, tuy nhiên, c̣n tuỳ thuộc vào nguyên nhân, nếu do bị viêm nhiễm gây tắc hẹp ṿi trứng th́ khả năng này khá cao. Thai ngoài tử cung tái phát có thể lặp lại trên ṿi trứng c̣n lại, trên chỗ mở của ṿi trứng lần trước (nếu đă mổ bảo tồn) hay trên mỏm cụt của ṿi trứng đă cắt.

Nguy cơ hiếm gặp:

- T́nh trạng c̣n sót lại tế bào nhau thai sau điều trị (có thể gặp dù điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật, có bảo tồn hay không bảo tồn). Các tế bào nhau thai vẫn tiếp tục phát triển trong ổ bụng, hay trong ṿi trứng, chất Beta HCG tiếp tục gia tăng.

- Thai ngoài tử cung vẫn tiếp tục phát triển trong ổ bụng: thường là khi thai nằm ở ṿi trứng hay buồng trứng rồi tự rơi vào trong ổ bụng, sau đó bám vào một vị trí bất kỳ trong ổ bụng và phát triển tiếp tục hay sẽ tự chết đi và thoái hoá tạo thành khối vật lạ trong ổ bụng, đ̣i hỏi phải can thiệp phẫu thuật sau một khoảng thời gian muộn hơn. Rất hiếm trường hợp thai có thể phát triển tới lúc thai trưởng thành và có thể sống độc lập khỏi cơ thể mẹ.

9. Pḥng ngừa Thai ngoài tử cung như thế nào?

- Giữ ǵn vệ sinh kinh nguyệt tốt, nhất là trong giai đoạn sau sanh và cho con bú

- Sử dụng các biện pháp pḥng tránh thai hiện nay

- Hạn chế nạo phá thai

- Nên đi khám thai sớm:

   + Khi phát hiện hoặc nghi ngờ có thai (thử que nước tiểu hoặc có các dấu hiệu ốm nghén)

   + Khi bị đau bụng hay ra máu bất thường vào giai đoạn sớm của thai ḱ

   + Nếu có thai ở những người đă từng bị thai ngoài tử cung hay có t́nh trạng viêm nhiễm sinh dục trước đó

- Khi phát hiện hay nghi ngờ có thai ngoài tử cung, người phụ nữ nên đến ngay cơ sở y tế gần nhất để được chẩn đoán rơ ràng và điều trị kịp thời. Phát hiện sớm khi thai ngoài tử cung chưa vỡ sẽ giúp giảm được t́nh trạng mất máu do thai vỡ, giảm nguy cơ bị choáng và tử vong do thai ngoài tử cung, gia tăng khả năng giữ lại được ṿi trứng – duy tŕ khả năng có thai lại b́nh thường.

- Khi có viêm nhiễm sinh dục nên đi khám bệnh để được điều trị đầy đủ. Khám phụ khoa định kỳ và khám phụ khoa ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ viêm sinh dục để được điều trị thích hợp, tránh di chứng viêm dính gây tắc ṿi trứng, nguy hại cho khả năng sinh sản về sau.

- Cuối cùng, người phụ nữ mang thai khi đi khám bệnh dù bất ḱ bệnh lư ǵ cũng nên thông báo cho bác sĩ và nhân viên Y tế về t́nh trạng có thai của ḿnh, tránh việc chẩn đoán lầm và dùng thuốc không thích hợp.