Điều trị các rối loạn thời kỳ măn kinh:
cập nhật kiến thức mới

 ThS. BS.Tạ Thị Thanh Thủy

BV. Hùng Vương TP.HCM

Đôi ḍng lịch sử

Từ những năm 1980, số phụ nữ sử dụng liệu pháp nội tiết thay thế trong thời kỳ tiền măn kinh và măn kinh đă gia tăng một cách đáng kể. Trong một nghiên cứu tiền cứu (1) người ta thấy:

• Từ 1925-1944 có 16% số phụ nữ măn kinh dùng liệu pháp nội tiết thay thế.

• Từ 1990-1992 th́ con số này đă lên đến 46%.

Từ năm 2002, tổ chức World Health Itiative (WHI) chứng minh trong nghiên cứu của ḿnh là liệu pháp nội tiết thay thế có hại nhiều hơn lợi. Ngay sau đó số lượng sản phẩm nội tiết tiêu thụ hằng năm giảm xuống hơn 30%.

Bài viết này sẽ đưa ra những phân tích về lợi/hại của liệu pháp nội tiết thay thế, đồng thời nêu lên những biện pháp khắc phục.

Quá tŕnh phát triển của liệu pháp nội tiết thay thế

Estrogen được sử dụng rộng răi từ 1930 nhằm làm giảm những triệu chứng khó chịu của thời kỳ măn kinh. Đến giữa năm 1970, progesteron được bổ sung vào công thức điều trị nhằm làm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Sự kết hợp này được biết đến như công thức chuẩn trong điều trị liệu pháp nội tiết thay thế. Trong những năm 1980, dựa trên nhiều nghiên cứu dịch tễ học, người ta cho rằng liệu pháp estrogen thay thế (ERT) và liệu pháp nội tiết thay thế (HRT) đều có tác dụng ngăn ngừa nhiều rối loạn mạn tính liên quan đến tuổi già bao gồm bệnh lư tim mạch và loăng xương. Dựa trên những kết quả này, nhiều tác giả đă đề nghị tất cả phụ nữ ở tuổi măn kinh nên dùng ERT hoặc HRT để pḥng ngừa các rối loạn như trên.

Sau đó nhiều nghiên cứu thực nghiệm được thực hiện. Kết quả nghiên cứu tương quan giữa bệnh tim mạch và thuốc (HER1 và HER 2) cho thấy không có sự bảo vệ nào đối với bệnh tim mạch như trước đây vẫn lầm tưởng. Qua đó Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đă khuyến cáo không nên sử dụng HRT/ERT trong điều trị dự pḥng bệnh lư tim mạch, cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Tiếp theo sau đó, nghiên cứu thực nghiệm trên phụ nữ khỏe mạnh của WHI về tác dụng lợi/hại của liệu pháp nội tiết thay thế đă phải chấm dứt giữa chừng v́ tác hại của thuốc. Kết quả nghiên cứu của WHI cho thấy sau 5,2 năm sử dụng HRT th́ nguy cơ tác hại sức khỏe đă vượt quá lợi ích do thuốc mang lại. Tác hại bao gồm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, ung thư vú, đột quỵ, và thuyên tắc động mạch phổi.

Tuy nghiên cứu của WHI c̣n nhiều điểm hạn chế, tuy nhiên do tác hại của thuốc quá rơ ràng nên nhiều tác giả đă đồng ư rằng ERT và HRT không nên dùng để điều trị dự pḥng bệnh tim mạch và đề nghị rút ngắn thời gian điều trị thuốc hơn trước.

Ích lợi của liệu pháp nội tiết thay thế đối với các rối loạn ở thời kỳ măn kinh

Bốc hỏa:

Những sản phẩm uống, qua da hoặc ṿng âm đạo được chứng minh làm giảm khoảng 80% những cơn bốc hỏa. Những estrogen dạng kem có độ hấp thu toàn thân khoảng 4% nên không có tác dụng trên những triệu chứng toàn thân như bốc hỏa. Trong một tổng quan, Shanafelt đă kết luận rằng tác dụng trên hệ vận mạch chủ yếu là do estrogen - với liều cao th́ hiệu quả hơn. Progestin không có tác dụng khi kết hợp với estrogen liều tiêu chuẩn, nhưng một nghiên cứu thực nghiệm gần đây chứng minh rằng nếu kết hợp với estrogen liều thấp th́ lại có tác dụng giảm bốc hỏa. Như vậy việc kết hợp progestin trong công thức estrogen liều thấp (estrogen liên hợp CEE < 0,625 mg) cũng làm tăng tác dụng điều trị giống như công thức estrogen liều tiêu chuẩn (CEE 0.625 mg).

Có sự đáp ứng giữa liều lượng estrogen và triệu chứng bốc hỏa. Các nghiên cứu chứng minh khi liều lượng estrogen càng cao th́ tác dụng trên hệ vận mạch càng mạnh. Tuy nhiên những tác dụng ngoại ư cũng tăng theo liều estrogen như căng vú, tăng sinh nội mạc tử cung và xuất huyết âm đạo bất thường.

Một lựa chọn khác cho việc điều trị triệu chứng bốc hỏa là sử dụng công thức progestin đơn thuần. Depo medroxyprogesteron acetat, megestrol acetat và progesteron dạng kem bôi ngoài cũng được chứng minh làm giảm triệu chứng đến 80 – 90% trường hợp. Tuy vậy công thức này cũng không được sử dụng rộng răi v́ tính an toàn của nó: có thể tăng nguy cơ thuyên tắc mạch và cũng có thể tăng nguy cơ ung thư vú.

Mất ngủ:

Từ lâu HRT được cho là có tác dụng làm cải thiện giấc ngủ bằng cách làm giảm tần suất và độ nặng của những cơn bốc hỏa. Một nghiên cứu gần đây trên 63 bệnh nhân măn kinh đă xác định tác dụng này, nhưng đồng thời cũng cho thấy ERT cải thiện chất lượng giấc ngủ độc lập với tác dụng làm giảm triệu chứng vận mạch. Tuy nhiên một nghiên cứu trên 62 bệnh nhân với việc phân tích giấc ngủ th́ người ta thấy không có sự khác nhau về thời gian ru giấc ngủ, các giai đoạn của giấc ngủ, hiệu quả của giấc ngủ hoặc tổng thời gian ngủ giữa 2 nhóm có điều trị ERT và giả dược. Như vậy có lẽ ERT cải thiện giấc ngủ nhờ tác dụng làm giảm thiểu sự thức giấc nửa đêm, chứ không phải thay đổi chất lượng giấc ngủ hoặc khả năng ru vào giấc ngủ.

Rối loạn niệu dục:

Khô âm đạo, đau khi giao hợp và viêm ngứa là những than phiền của hầu hết những phụ nữ thời kỳ tiến măn kinh và măn kinh. Các triệu chứng thường được cải thiện khi sử dụng các sản phẩm estrogen tại chỗ như ṿng âm đạo, kem hoặc viên đặt. Đó chính là HRT được lựa chọn khi có những rối loạn tại vùng âm đạo. Mặc dù tất cả sản phẩm HRT tại chỗ đều cho tác dụng tương đương nhau, nhưng chúng lại không được sự chấp thuận đồng đều của người sử dụng. Thêm vào đó, chúng có tác dụng khác nhau đối với nội mạc tử cung. Trong một nghiên cứu so sánh 17β estradiol 25 mg viên đặt âm đạo (Vagifem) với estrogen liên hợp (CEE: conjugated equine estrogen) dạng kem 1,25 mg/ngày - cả 2 sản phẩm cho cùng tác dụng cải thiện những khó chịu âm đạo. Tuy nhiên dùng kem CEE liều cao hơn lại ít được bệnh nhân chấp nhận sử dụng và gia tăng đáng kể nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung. Trên lâm sàng, nhiều phụ nữ dùng CEE liều thấp hơn 1,25 mg, nhờ vậy ít bị nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung.

Ṿng âm đạo dường như dễ được chấp nhận hơn dạng kem. Trong một nghiên cứu so sánh ṿng âm đạo và kem CEE 0.625 mg: dạng ṿng được đánh giá “tốt” trong 84% số phụ nữ so với 43% ở dạng kem. Dạng ṿng cũng ít gây tăng sinh nội mạc tử cung hơn dạng kem CEE.

Liều lượng ERT tại chỗ để điều trị triệu chứng niệu dục cũng chưa xác định. Các nghiên cứu dùng 2 khái niệm chính để đánh giá hiệu quả điều trị: (1) chỉ số trưởng thành âm đạo được đánh giá qua Pap’s smear, và (2) sự cải thiện các triệu chứng khó chịu (ngứa, khô âm đạo, giao hợp đau. Liều cao estrogen giúp cải thiện tế bào âm đạo nhanh và hoàn hảo hơn, nhưng có khi liều thấp cũng đủ cải thiện các triệu chứng khó chịu mà đem lại an toàn hơn đối với ung thư nội mạc tử cung. Thí dụ một nghiên cứu trên 7 phụ nữ sử dụng kem Estrace (estradiol): liều khuyến cáo của nhà sản xuất là 100 – 400 mcg/ngày. Tuy nhiên với liều 10 mcg/ngày cũng đủ làm giảm 80% triệu chứng mà không gây nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung. Ṿng âm đạo với liều 2 mg cũng đủ làm giảm triệu chứng và chỉ gây tăng sinh nội mạc tử cung ở mức tối thiểu. Đối với CEE, chỉ cần liều 0,3 mg/ngày cũng đủ làm thay đổi tế bào âm đạo, nhưng phải cần liều 1,25 mg/ngày mới đủ làm giảm triệu chứng khó chịu tại âm đạo.

Đường sử dụng khác của HRT cũng cho tác dụng trên những triệu chứng ở âm đạo nhưng không tốt bằng. Có nhiều nghiên cứu cho kết quả khác nhau về liều dùng hữu hiệu của estrogen đường toàn thân. Nói chung cho đến nay vẫn chưa có đủ dữ kiện để có được liều tiêu chuẩn, dạng thuốc thích hợp cũng như thời gian sử dụng thuốc nhằm điều trị những khó chịu tại âm đạo.

HRT cũng có tác dụng làm giảm một ít triệu chứng đường tiểu, Bachman chứng minh rằng những sản phẩm ERT cho tác dụng giảm triệu chứng tiểu khó và tiểu gấp. Tác dụng của HRT đối với tiểu không kiểm soát chưa được chứng minh rơ ràng và tác dụng này thay đổi tùy theo dạng thuốc sử dụng.

Điều trị các rối loạn thời kỳ măn kinh không dùng nội tiết

Bốc hỏa

Do các thuốc điều trị nội tiết gây nhiều nguy cơ nên các nhà nghiên cứu đă đi t́m những loại thuốc khác không phải nội tiết để điều trị những khó chịu này. Loại thuốc mới nhất được ưa chuộng là những chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) do có nhiều hứa hẹn trong tác dụng làm giảm những triệu chứng rối loạn vận mạch. Effexor (venlafaxine) Prozac (fFluoxetine) và Paxil (paroxetine) là những chất có tác dụng làm giảm có ư nghĩa các triệu chứng bốc hỏa trong nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng. Trong đó, Effezor và Paxil dường như mang lại hiệu quả nhiều hơn. Hiệu quả này đạt được khi sử dụng với liều Effexor 75 mg/ngàym Paxil 25 mg/ngày và Paxil CR 12,5 mg đến 25 mg/ngày. Nghiên cứu bước đầu trên Zoloft (sertaline) cho thấy không có tác dụng tốt hơn nhóm già được.

Một số các biện pháp khác cũng được đề cập như thảo dược và chế độ ăn uống nhưng chỉ cho tác dụng giới hạn trong việc làm giảm triệu chứng bốc hỏa như vitamin E hoặc một loại dược thảo của vùng Đông Bắc Mỹ (black cohosh) trộn với đậu nành. Mặt khác, sự thư giăn cũng có ích lợi trong việc điều trị cơn bốc hỏa.

Mất ngủ

Phụ nữ cần sự giúp đỡ nhằm cải thiện giấc ngủ trong thời kỳ tiền măn kinh nên quan tâm đến việc sử dụng những loại dược thảo, chế độ ăn uống, tập thể dục, hoặc việc thay đổi thói quen sinh hoạt hằng ngày. Tất cả những biện pháp trên đây thật sự hữu ích cho những người mất ngủ nói chung chứ không riêng ǵ cho những phụ nữ ở giai đoạn măn kinh.

Valerian và tryptophan từ lâu được khuyến cáo sử dụng để hỗ trợ giấc ngủ. Tryptophan dường như khá an toàn cho người sử dụng, nhưng không nên dùng chung với các loại SSRI hoặc các chất ức chế monoamin oxidase do có nguy cơ gây nên hội chứng serotonin. Valerian cũng được chứng minh khá an toàn và không gây hiện tượng tích tụ thuốc. Valerian được trích tinh từ một loại rễ cây, làm thành dạng trà, bột, đông khô hoặc viên nang. Nghiên cứu gần đây chứng minh rằng dùng valerian đông khô 270 – 600 mg/ngày trong 2-4 tuần sẽ cải thiện giấc ngủ. Tuy nhiên cần có thêm nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.

 Các thảo dược khác như chamomile, passion flower, lemon balm, lavender, catnip và skull cap cũng được giới thiệu có tác dụng an thần nhưng hầu hết chưa được chứng minh qua thử nghiệm lâm sàng.

Có rất ít nghiên cứu đánh giá tác dụng của việc luyện tập thân thể đối với giấc ngủ, nhưng cũng có vài nghiên cứu ủng hộ ư kiến cho rằng tập luyện thân thể cải thiện được giấc ngủ bằng cách tăng tổng thời gian ngủ và giảm thời gian ru vào giấc ngủ. Để gia tăng tối đa lợi ích của việc tập thể dục đối với giấc ngủ, từng cá nhân phải được tham vấn rằng thời gian tập quan trọng hơn cường độ tập, và việc luyện tập nên được thực hiện trước khi đi ngủ từ 5 đến 6 giờ (tối thiểu 3 giờ).

Phương pháp điều trị mất ngủ hay nhất là luyện tập thói quen ngủ (bảng 1). Mục đích điều chỉnh những kiểu ngủ không thích hợp bằng cách chỉ dành thời gian nằm trên giường để ngủ, tạo giấc ngủ đều đặn và luyện tập thân thể. Đồng thời khuyến khích thực hành lối sống tốt nhằm tạo giấc ngủ hiệu quả.

Các rối loạn niệu dục

Phụ nữ bị khô âm đạo có thể sử dụng một loại thuốc không phải nội tiết. Nhiều nghiên cứu chứng minh tác dụng của Replens tương đương với estrogen dạng kem trong vấn đề cải thiện phết tế bào âm đạo hoặc triệu chứng khó chịu tại chỗ. Một loại khác cũng được sử dụng để điều trị, đó là KY jelly. Replen có thời gian tạo ẩm lâu hơn và pH âm đạo cũng thấp hơn, đồng thời cũng được sự ưa chuộng của phụ nữ nhiều hơn so với KY jelly (62% so với 25%).

Phương thức luyện tập giấc ngủ

Nên làm Không nên làm

Chỉ dùng giường để sinh hoạt t́nh dục và ngủ

Ngủ lắt nhắt ban ngày

Chỉ vào giường khi buồn ngủ

Không dùng cà phê/ thuốc là 4-6 giờ trước khi ngủ

Nếu sau 15-20 phút không ngủ được th́ nên ra khỏi giường và trở lại khi buồn ngủ

Không uống rượu quá 2 giờ trước khi ngủ

Duy tŕ giờ thức giấc cố định không kể thời gian ngủ nhiều hay ít

Không nên ăn trước khi ngủ ít hơn 2 giờ

Tập thể dục trước khi ngủ ít nhất 3 giờ

 

Tập thói quen đều đặn trước khi vào giường ngủ

 

“Quẳng” đồng hồ đi chỗ khác để khỏi biết giờ

 

Phụ nữ bị tiểu không kiểm soát cũng có thể sử dụng kỹ thuật luyện tập thói quen. Một nghiên cứu trong đó phụ nữ được luyện tập bàng quang 6 tuần, số phụ nữ trong nhóm điều trị có giảm 50% triệu chứng so với nhóm giả dược chỉ có 15%.

Tăng cường tính an toàn

Mặc dù HRT gây nhiều nguy cơ cho phụ nữ nhưng không thể phủ nhận vai tṛ của nó trong điều trị những rối loạn thời kỳ tiền măn kinh và măn kinh. Không có bất kỳ một sản phẩm nào có thể bền vững và hoàn hảo trong điều trị những rối loạn này như là HRT. Tuy nhiên để tăng cường tối đa tính an toàn của HRT khi sử dụng, chúng ta cần quan tâm đến những điểm sau:

1) Sử dụng liều estrogen thấp nhất có thể được, chỉ đủ làm những triệu chứng khó chịu. Những sản phẩm estrogen liều thấp ngày nay được sản xuất rất nhiều. Tuy nhiên, khi sử dụng liều thấp người phụ nữ sẽ thấy đáp ứng khá chậm, v́ vậy cần phải có thời gian lâu hơn để đạt được lợi ích tối đa khi điều ttrị.

2) Việc sử dụng thêm progestin cũng cần bàn căi. Trong một nghiên cứu sử dụng MPA 1,5 mg với CEE 0.3 mg cho tác dụng tương đương với liều tiêu chuẩn (CEE 0.625 mg/MPA 2,5 mg). Thêm vào đó, việc gia tăng liều lượng progestin cũng đi đôi với nguy cơ ung thư vú. Đồng thời ung thư vú cũng liên quan đến estrogen v́ vậy việc giảm liều cả hai là cần thiết để giảm thiểu nguy cơ ung thư vú.

3) Nếu chỉ làm giảm triệu chứng tại âm đạo hay đường tiểu th́ nên dùng ERT tại chỗ hơn là dạng uống. Do có hiện tượng giảm thiểu hấp thu từ đường toàn thân nên ERT tại chỗ sẽ giảm thiểu nguy cơ đột quỵ, ung thư vú, và có thể sẽ không cần bổ sung progestin để ngăn ngừa tăng sinh nội mạc tử cung nếu dùng estrogen liều thấp.

4) Đối với việc dùng progestin, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nếu dùng progestin mỗi 4 đến 6 tháng sẽ giảm được nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư vú mà vẫn có tác dụng tương tự như chế độ sử dụng progestin hàng tháng. Thêm vào đó người ta cũng đặt vấn đề có nên sử dụng progestin bổ sung cho chế độ điều trị estrogen cực thấp hay không?

5) Thời gian sử dụng ERT: Theo kết quả nghiên cứu của WHI, nguy cơ ung thư vú dường như không tăng nếu như thời gian dùng dưới 5 năm. Do đa số những rối loạn thời kỳ măn kinh thường xảy ra trong ṿng 5 năm đầu sau măn kinh, nên thời gian dùng ngắn hơn 5 năm được khuyến khích sử dụng.

6) Việc chọn lựa loại progestin: Trong một sự nghiên cứu về ảnh hưởng của nhiều dạng HRT lên sự biến đổi lipid, tác giả chứng minh CEE kết hợp với cyclic micronized progesteron có liên quan đến biến đổi lipid tốt nhất. Thêm vào đó, cyclic micronized progesteron và norethin-dron acetat có tác dụng phụ ít hơn MPA. Cụ thể là ít căng vú hơn và ít ra huyết âm đạo hơn. V́ vậy nên dùng progestin không phải MPA để đạt sự an toàn cao hơn.

7) Sử dụng những thuốc không phải HRT: Trong những thuốc không phải HRT, loại SSRI, đặc biệt là Effexor và Paxil dường như đủ hiệu quả cải thiện rối loạn vận mạch. Replens có tác dụng giảm khô âm đạo hoặc giao hợp đau. Trong khi đó, tập luyện thay đổi nếp sinh hoạt thường ngày đủ tác dụng cho những rối loạn đường tiểu và rối loạn giấc ngủ. Tuy các nghiên cứu không đầy đủ, nhưng những thay đổi về ăn uống (như thêm vitamin E, black cohosh, hoặc đậu nành) ít nhiều cũng có tác dụng trên rối loạn thời kỳ măn kinh và an toàn khi sử dụng.

Kết luận:

Mặc dù WHI cho thấy HRT không nên dùng để ngăn ngừa những bệnh mạn tính, HRT vẫn là phương pháp tốt nhất để điều trị những rối loạn thời kỳ măn kinh. Thời gian dùng ngắn dưới 5 năm được khuyến cáo cho phụ nữ v́ nguy cơ tuyệt đối rất ít. Thầy thuốc nên giúp đỡ phụ nữ có chọn lựa tốt nhất cho ḿnh để giảm thiểu tối đa tác dụng bất lợi do điều trị gây ra.

Trích Thời sự Y học TP.HCM số tháng 9/2006