Ngộ độc cấp một số thuốc bảo vệ thực vật

BS. Chuyên khoa 2 Nguyễn Thị Kim Thoa

BV. Nhi Đồng 1 TP. HCM

PGS. TS. Chủ nhiệm bộ môn Nhi Hoàng Trọng Kim

Trường Đại học Y Dược TP. HCM

Tóm tắt

Hồi cứu 94 trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật (TBVTV) điều trị tại BV. Nhi Đồng 1 từ ngày 1/1/1997 – 1/3/2002, chiếm tỷ lệ 9,2% so với ngộ độc chung, trong đó tự tử ở trẻ em chiếm 33 trường hợp (35,1%). 29 tác nhân được xác định thuộc nhóm phosphor hữu cơ và carbamat 38,3%, thuốc diệt chuột Trung Quốc 14,9%, phosphor kẽm 11,7%, chlor hữu cơ 8,5%, pyrethroid 3,2%. Trong ngộ độc do phosphor hữu cơ và carbamat triệu chứng thường gặp là co đồng tử (33,3%), tăng tiết (33,3%). Triệu chứng chủ yếu của ngộ độc chlor hữu cơ là co giật (25%). Triệu chứng ngộ độc paraquat là phỏng niêm mạc miệng, triệu chứng muộn sau 2 – 25 ngày, gồm có thiểu niệu (66,7%), vàng da (50%), thở nhanh (58,3%). Do đa số các trường hợp đã được điều trị trước khi nhập viện nên định lượng cholinesterase chưa có giá trị chẩn đoán trong ngộ độc phosphor hữu cơ và carbamat. Điều trị thành công 87 trường hợp (92,6%), tử vong 7 trường hợp (7,4%) đều do ngộ độc paraquat. Biến chứng 5 trường hợp (5,3%): một bệnh nhân có viêm phổi bội nhiễm, một nhiễm trùng huyết, 3 co giật do hạ natri máu do rửa dạ dày trước nhập viện bằng nước thường, tuy nhiên có đáp ứng tốt với điều trị thích hợp. Trong điều trị cần những thông tin, trang bị tài liệu về các TBVTV tại phòng cấp cứu để giúp xác định tác nhân ngộ độc sớm và kịp thời điều trị thích hợp.

Đặt vấn đề

TBVTV là những hợp chất có nguồn gốc tự nhiên hoặc tổng hợp hóa học được dùng để diệt trừ sinh vật có hại cây trồng và nông sản như sâu bọ, bệnh, cỏ dại, chuột… TBVTV có nhiều nhóm khác nhau, phân loại theo đối tượng tác động bao gồm: thuốc trừ sâu, thuốc trừ cỏ, thuốc diệt chuột, thuốc diệt nấm, thuốc trừ ốc hại. Mặc dù khởi nguồn của phosphor hữu cơ và carbamat là những hợp chất sử dụng trong chiến tranh. những tác nhân này sau đó đã được sử dụng đa dạng hơn, có nhiều thương phẩm hơn dùng trong nông nghiệp và diệt côn trùng trong nhà, nên được dùng rộng rãi khắp nơi và được lưu trữ trong nhà do vậy đã trở thành nguy cơ gây ngộ độc cho trẻ em nhỏ và nhũ nhi. Tuy đã có những thông tin tuyên truyền rộng rãi về độc tính của TBVTV trên loài vật và con người, nhưng hiện có rất ít thông tin về ngộ độc TBVTV ở trẻ em. Mục đích nghiên cứu này nhằm xác định: Một số loại tác nhân thường gặp; Biểu hiện lâm sàng ngộ độc cấp TBVTV ở trẻ em; Lợi ích của việc đánh giá men acetylcholinesterase trong chẩn đoán; Hiệu quả của điều trị đặc hiệu và điều trị nâng đỡ.

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả các trường hợp.

Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhi ≤ 15 tuổi, nhập viện BV. Nhi Đồng 1 từ ngày 1/1/1997 – 1/3/2002  với chẩn đoán ngộ độc TBVTV. Tiêu chí chẩn đoán là có tiếp xúc với thuốc bảo vệ thực vật, có hoặc không kèm theo triệu chứng tương hợp với tác nhân. Loại trừ những trường hợp không xác định được tác nhân.

Kết quả

1. Các đặc điểm chung của bệnh nhi:

Tổng số có 94 bệnh nhi (BN) ngộ độc TBVTV, tuổi từ 2 tháng – 15 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1. 100% trẻ bị ngộ độc TBVTV sống ở nông thôn gồm các huyện ngoại thành (40,4%) và các tỉnh (59,6%), ngộ độc xảy ra ở trong nhà và quanh nhà. Dạng thuốc thường gặp nhất là dung dịch (91,5%), chất lỏng này được lưu trữ không đúng qui cách trong các chai lọ trước đó chứa nước uống, không được đậy kín nên dễ mở, đặt ở dưới đất, góc bếp, sàn nhà, trong tầm nhìn và tầm với của trẻ. Ngõ vào chủ yếu qua đường tiêu hóa (97,9%). Có 33 trường hợp do tự tử chiếm 35,1% đứng đầu về tần số ngộ độc do nguyên nhân tự tử ở trẻ em.

2. Tác nhân gây ngộ độc:

Bảng 1 trình bày 29 tác nhân gây ngộ độc được xác định qua bệnh sử, xem xét vật chứa và nhãn hiệu, và trong một số trường hợp được phân tích dịch dạ dày. Trên thị trường ngoài các tên gốc còn có các tên thương mại khác phối hợp các thành phần khác như phosphor hữu cơ + pyrethroid, phosphor hữu cơ + carbamat… Những thay đổi trong việc dùng TBVTV đơn thuần hay phối hợp thường được thân nhân trẻ kể lại không rõ ràng, do đó không thể xác định được thành phần.

3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất, nôn (18,4%) sau uống, lúc nhập viện trẻ có thể than nuốt khó, nuốt đau (16,9%).

Bảng 1: các TBVTV

Trong ngộ độc do phosphor hữu cơ và carbamat co đồng tử (33,3%), tăng tiết (33,3%) là hai triệu chứng nổi bật, những triệu chứng ít gặp hơn là run cơ (16,7%).

Triệu chứng chủ yếu của ngộ độc chlor hữu cơ là co giật (25%).

Triệu chứng sớm ngộ độc paraquat là ói dịch xanh ngay sau uống sau đó nuốt khó, nuốt đau. Triệu chứng muộn của ngộ độc paraquat sau 2 – 25 ngày, gồm có thiểi niệu, vô niệu, tiểu máu là dấu hiệu tổn thương tại thận (66,7%) với urê máu > 100mg%, creatinin 2 – 6mg%, có thay đổi cấu trúc chủ mô thận phát hiện trên siêu âm. Vàng da là triệu chứng hiện diện ở 50% các trường hợp, thường kèm theo gan to, sờ được bờ dưới ở vùng hạ sườn 2 – 3cm, và tăng transaminase (SGOT và SGPT), tăng bilirubin chủ yếu là bilirubin trực tiếp. Thở nhanh, sau đó là khó thở với tổn thương thực thể ghi nhận trên Xquang lồng ngực là hình ảnh xơ phổi.

Định lượng enxym cholinesterase thực hiện trên 33 trường hợp ngộ độc phosphor hữu cơ và carbamat, có 47% kết quả thấp hơn giới hạn bình thường, 53% tăng nhẹ và trong giới hạn bình thường. Do đa số các trường hợp đã được điều trị trước khi nhập viện nên định lượng cholinesterase chưa có giá trị chẩn đoán trong nghiên cứu này.

Bảng 2: tóm tắt đặc điểm và biện pháp điều trị ngộ độc

một số TBVTV thường gặp

Bảng 3: kết quả điều trị

4. Điều trị

Trong điều trị, các biện pháp thực hiện trong thời gian nằm viện chủ yếu là loại thải độc chất qua đường tiêu hóa bằng rửa dạ dày, than hoạt đa liều. Chất hấp phụ Fuller’s earth được dùng trong ngộ độc paraquat.

Trong 36 trường hợp ngộ độc phosphor hữu cơ và carbamat là có sử dụng chất đối kháng 6,4% được điều trị với atropin và pralidoxime. 31,9% trường hợp điều trị đơn thuần với atropin.

Tổng liều atropin thay đổi từ 10mg – 7,5g trong thời gian từ 1 – 2 ngày, liều pralidoxime nhiều nhất là 1g, những chỉ định pralidoxim qua nghiên cứu này là ngộ độc lượng nhiều, run cơ, yếu cơ (cơ hô hấp, bàn tay, cổ).

Trong 58 trường hợp ngộ độc do nhóm khác được điều trị triệu chứng và theo dõi.

Trong 12 trường hợp ngộ độc paraquat, do chưa có chất đối kháng đặc hiệu nên điều trị nâng đỡ vẫn là chủ yếu. Mặc dù loại thải qua máu được thực hiện ở 3 trường hợp ngộ độc paraquat

Biến chứng xảy ra ở 5 trường hợp (5,3%): một bệnh nhân có viêm phổi bội nhiễm, một trường hợp nhiễm trùng huyết, 3 trường hợp co giật do hạ natri máu do rửa dạ dày trước nhập viện bằng nước thường. Tuy nhiên những trường hợp này đáp ứng tốt với điều trị thích hợp. Tử vong 7 trường hợp (7,4%) do ngộ độc paraquat.

Bàn luận

1. Ngộ độc cấp TBVTV ở trẻ em tại BV. Nhi Đồng 1 chiếm tỷ lệ 9,2% so với ngộ độc chung, đứng đầu là thuốc trừ sâu (50%), kế là thuốc diệt chuột (26,6%) và thuốc diệt cỏ (23,4%) so với những tác giả khác trong nước là 5,7% - 18%.

Đáng chú ý là nguyên nhân ngộ độc TBVTV do tự tử ở trẻ em chiếm 35,1%. Qua tham vấn tâm lý cho thấy nguyên nhân tự tử ở trẻ em thường phức tạp và không dễ dàng phát hiện qua thăm khám lâm sàng. Ở trẻ em tự tử không đơn thuần là tình trạng bế tắc trong cuộc sống, những yếu tố nguy cơ khai thác được qua nghiên cứu này bao gồm: Trong môi trường gia đình bất hòa (18,8%) những gia đình không toàn vẹn (18,8%); Yếu tố cộng đồng tác động đến trẻ gồm có kinh tế thấp, đông con (100%); Giáo dục không thích nghi với sự phát triển sinh lý của trẻ (12,1%). Do vậy vấn đề tâm lý thường gặp là trầm nhược do stress vì xung đột mâu thuẫn trong gia đình (lạm dụng quyền uy và ứng xử thô bạo với con cái) (60%), lý do học tập (thi rớt, điểm kém, lưu ban) (15,5%). Vấn đề tâm sinh lý tuổi vị thành niên (mặc cảm dư luận xã hội kỳ thị, bêu xấu…).

2. Về tác nhân gây ngộ độc có thay đổi so với những năm trước đây, trong nghiên cứu này tỷ lệ ngộ độc phosphor hữu cơ là 29,8% so với 80% trước năm 1995. Số lượng đa dạng hơn và có những tác nhân mớinhư paraquat và thuốc diệt chuột Trung Quốc với độc tính và tử vong cao. Khảo sát trên thị trường mua bán TBVTV cho thấy hiện có hơn 204 hoạt chất với hơn 903 tên thương hiệu chính thức đang sử dụng. Vì vậy cần thiết có những hướng dẫn, tập huấn, cập nhật, trang bị tài liệu về các TBVTV tại phòng cấp cứu để giúp thầy thuốc định dang tác nhân ngộ độc sớm và kịp thời điều trị thích hợp. Nếu còn nghi ngờ, cần kiểm tra lại bao bì, vật chứa vì trên nhãn có giới thiệu độc tính sản phẩm.

Phân loại TBVTV theo mức độ nguy hiểm dựa trên liều gây chết 50% (LD50) được tính bằng miligam hoạt chất trên kg trọng lượng cơ thể, càng thấp chứng tỏ độc tính càng cao. Độc tính cao gồm những tác nhân có LD50 thấp hơn 50mg/kg, độc tính trung bình gồm những tác nhân có LD50 – 1000mg/kg và nhóm độc qua nghiên cứu này cho thấy đa số hoạt chất TBVTV xác định được đều thuộc nhóm có mức độ nguy hiểm cao hoặc trung bình (75,9%).

2. Về chẩn đoán: dựa vào bệnh sử và triệu chứng lâm sàng đa số các trường hợp khảo sát đều được chẩn đoán lúc nhập viện (91,5%), 2 trường hợp ngộ độc paraquat chẩn đoán vào ngày thứ 4 do nhập viện muộn. Những chẩn đoán chuyển viện từ tuyến dưới thường gặp là ngộ độc thuốc rầt hoặc thuốc trừ sâu, trong đó những trường hợp ngộ độc chlor hữu cô và pyrethroid thường được chẩn đoán lầm là ngộ độc phosphor hữu cơ.

Ngộ độc paraquat thường được chẩn đoán lầm là viêm gan,suy thận, nhiễm trùng huyết là do những yếu tố: Biểu hiện lâm sàng quan trọng là ói dịch xanh không được khai thác qua bệnh sử; Triệu chứng viêm loét miệng biểu hiện kín đáo, không nổi bật dễ lầm lẫn với dấu hiệu sau rửa dạ dày; Tổn thương gan, thận, phổi xuất hiện muộn sau một thời gian gần như ổn định tạo cho người thầy thuốc tư tưởng chủ quan. Vì vậy khi diễn tiến qua hơn 4 – 5 ngày, xuất hiện triệu chứng vàng da, thiểu niện BN mới được chuyển viện. Với những BN viêm loét miệng kèm giả mạc, có trường hợp đã được mở khí quản. Vàng da, thiểu niện kèm sốt thường gợi ý viêm gan, nhiễm trùng huyết làm cho người thầy thuốc chẩn đoán không chính xác.

Xác định được tác nhân gây ngộ độc là một vấn đề quan trọng trong điều trị vì chậm trễ xác định tác nhân đồng nghĩa với chậm trễ điều trị đặc hiệu: sử dụng muộn chất đối kháng hoặc sử dụng chất đối kháng không thích hợp làm diễn tiến bệnh xấu hơn và làm gia tăng tỷ lệ tử vong, di chứng. Nghiên cứu đã xác định vai trò của bệnh sử và những yếu tố lâm sàng trong chẩn đoán tác nhân TBVTV, độ tin cậy sẽ cao hơn khi lưu ý phối hợp với đặc điểm thương phẩm, là những yếu tố ít được nhắc đến trong y văn, qua nghiên cứu này đã phản ảnh là một đặc điểm giúp nhận diện tác nhân.

3. Những vấn đề gặp phải khi loại thải TBVTV qua đường tiêu hóa: rửa dạ dày và sử dụng các chất hấp phụ như than hoạt, Fuller’s earth, được dùng thường qui trong ngộ độc TBVTV, được y văn khuyến cáo thực hiện càng sớm thì hiệu quả càng cao. Tuy nhiên trong điều trị ban đầu tại các cơ sở y tế, những vấn đề thường gặp qua hồi cứu này là:

- Ngộ độc nước do rửa dạ dày bằng nước thường: rửa dạ dày là dùng lượng lớn nước để làm trống dạ dày, tình trạng này làm tăng hấp thu dịch, đặc biệt trên trẻ em nhỏ. Có 3 trường hợp co giật do hạ natri máu do rửa dạ dày trước nhập viện bằng nước thường đều xảy ra ở trẻ nhỏ (3 tuổi), được rửa dạ dày bằng nước sạch, chứa trong thùng (1 trường hợp), hoặc hứng trực tiếp từ vòi nước (2 trường hợp), kèm theo dùng nhiều nước gây ói trước đó (1 trường hợp). Các triệu chứng lâm sàng gồm rối loạn tri giác (3 trường hợp), xuất hiện nhanh ngay sau khi rửa dạ dày, diễn tiến co giật (3 trường hợp), ngưng thở (1 trường hợp). Tất cả đều đáp ứng tốt với điều trị dung dịch natri ưu trương. Trang bị dung dịch nước muối, hoặc muối ăn định lượng gói nhỏ (90g cho 10 lít hoặc 180g cho 20 lít nước sạch), sẽ tạo thuận lợi cho công tác rửa dạ dày, đảm bảo kỹ thuật và dự phòng được biến chứng giảm natri máu.

- Viêm loét họng do phỏng niêm mạch đường tiêu hóa: một số thuốc diệt cỏ như paraquat, 2,4D gây phỏng miệng sau uống thuốc. Thủ thuật rửa dạ dày có thể làm nặng thêm tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, ảnh hưởng đến hiệu quả của than hoạt. Cần được đánh giá tổn thương niêm mạc miệng, họng trước khi thực hiện thủ thuật, nếu tổn thương nặng cần hội chẩn chuyên khoa tai mũi họng hoặc có thể thay thế bằng dẫn lưu qua sonde mũi dạ dày.

Kết luận:

Phần lớn trẻ bị ngộ độc TBVTV trong nghiên cứu này là do thuốc trừ sâu. Tác nhân thường gặp là phosphor hữu cơ và carbamat. Tuy nhiên Paraquat là chất gây nhiều tử vong cao nhất, do vậy cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực cũng như theo dõi nhiều ngày.